Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

Tedavi

Endoskopik balon dilatasyonu (Pnömatik dilatasyon)
Endoskopide AÖS hizasına yerleştirilen 30-40mm çapındaki dilatasyon balonlarının şişirilmesi ile bu bölgedeki kasların yırtılması (myotomi) esasına dayanır. Bir veya iki kez yapılan pnömatik dilatasyondan sonraki 1.yılda başarı oranı %70-80 civarındadır. Hastaların %30-50 sinde ikinci kez dilatasyona gerek duyulur. Yöntemin iyi bir yanı aynı gün içinde hastanın evine gönderilebilmesidir. Kanama, delinme (perforasyon) (%2-8) ve dilatasyon sonrasında gelişebilen reflü özofajit (%3) pnömatik dilatasyonun başlıca komplikasyonlarıdır. 40 yaş üzerindeki hastalarda balon dilatasyonu daha iyi sonuç vermektedir. İki kez dilatasyondan sonra semptomları tekrarlayan vakalarda alternatif tedavi yöntemlerinin düşünülmesi gerekir. Genç hastalarda 1.dilatasyon sonrasında yeterli düzelme sağlanamadığında cerrahi tedavi düşünülebilir.
Son yıllarda akalazya yedavisinde uygulanmaya başlanan yeni bir endoskopik yöntem de POEM olarak adlandırılan yöntemdir (Peroral endoskopik myotomi). Bu yöntemde yemek borusunda mukoza altında açılan bir tünel yoluyla alt özofagus sfikteri bölgesine ulaşılarak buradaki kaslar koter yardımıyla  kesilir (myotomi). Hastalar genellikle işlem  sonrasında evlerine gidebilirler. Yöntem ilk uygulanmaya başlandığında takib eden ilk yıllarda başarı şansı oldukça  yüksek olan bir yöntem olarak bildirilmekle birlikte (%90) 5 yıllık süre sonrasında yapılan değerlendirmeler uzun  dönemdeki başarı oranının  daha  düşük olduğunu göstermektedir.

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Akalazyada endoskopik balon dilatasyonu

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

      

Cerrahi tedavi (Laparoskopik myotomi)
Endoskopik balon dilatasyonu yapıldığı halde yeterli cevap alınamayan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 30 yaş altındaki genç hastalarda bir kez dilatasyona cevap alınmayan vakalarda cerrahi tedavi önerilebileceği gibi dilatasyon yapılmadan da doğrudan cerrahi tedavi tavsiye edilebilir. Cerrahi myotomi açık veya laparoskopik olarak yapılabilir.Günümüzde uygulanan cerrahi yöntem laparoskopik modifiye Heller miyotomisi olarak adlandırılır. Cerrahi girişim öncesinde intraözofagial manometrinin mutlaka yapılması gerekir. Gastroözofagial reflüye mani olmak amacıyla genellikle Nissen fundoplikasyonu gibi bir antireflü işlem de myotomiye ilave edilir. Hastaların %90 ı cerrahi tedavi sonrasındaki  1.yılda, %85 i de 5.yılda şikayetsiz kalmaktadır. Cerrahi myotominin önemli bir yan etkisi hastaların %8-10 kadarında cerrahi sonrasında görülebilen gastroözofagial reflü hastalığıdır ve genellikle kronik ilaç tedavisine ihtiyaç duyulur.

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Akalazyada Heller  myotomisi  ve işlem sonrasında gastroözofagial reflüyü engellemek amacıyla eklenen Nissen fundoplikasyonu

Tıbbi tedavi
Belirtilerin hafif olduğu vakalarda kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin) ve/veya nitratlar (İsosorbid dinitrat) yararlı olabilir. Bu ilaçlar yemek öncesinde yutulduğunda veya dil altına alındığında AÖS basıncını %30-60 oranında düşürmekte ve hastaların bir kısmında (%50-60) semptomatik düzelme elde edilebilmektedir. Uzun süreli kullanımda ilaçlara karşı direnç gelişebilir (tolerans). Baş ağrısı, allerjik reaksiyonlar, kan basıncında düşme (hipotansiyon) ve ödem (bacak ve ayaklarda şişme) oluşturabilirler. Hastalığın erken evresinde hafif derecede şikayetleri olan olan, yemek borusunda genişleme saptanmayan, pnömatik dilatasyon ve cerrahi tedaviye aday olamayacak, pnömatik dilatasyon, cerrahi tedavi veya botulinum toxin enjeksiyonuna yeterli cevap vermeyen ve girişimsel tedavileri kabul etmeyen hastalarda medikal tedavi düşünülmelidir. Son yıllada bu amaçla sildenafil (Viagra) ile daha başarılı sonuçlar alınabildiği bildirilmektedir.

Botulinium toksin enjeksiyonu (Botox- Bx)
Bx motor nöron terminalinde mediatör aktivitesini bloke etmek suretiyle AÖS bölgesindeki kasların tonüsünü ve dolayısıyla da AÖS basıncını düşürerek yutma güçlüğünü azaltır. Yani AÖS bölgesindeki kaslarda bir tür geçici felç oluşması sağlanır. AÖS basıncı üzerindeki etkisi değişkendir (%0-50). Hastaların yarısında enjeksiyondan sonraki 6 ayda, %80 inde de 12.ayda ilacın etkisi kaybolmaktadır. Enjeksiyonun genellikle bir yıl ara ile tekrarlanması gerekmektedir. İşlem sonrasında göğüs ağrısı, yemek borusu çevresindeki dokularda inflamasyon ve deri döküntüleri görülebilir. Yaşlı ve göğüs ağrısı ile birlikte olan akalazyalı hastalarda Bx tedavisine daha iyi yanıt alınmaktadır. Psödoakalazya vakalarında da Bx enjeksiyonuna kısa süreli de olsa geçici bir yanıt alınabileceği unutulmamalıdır.

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Akalazyada uygulanan tedavi yöntemlerinde etkinliğin ve yan etkilerin karşılaştırılması

 

Akalazya Nasıl Tedavi Edilir

Akalazyada  tedavi algoritmi

Yazının Tamamını Oku