GÖRH nasıl tedavi edilir

GÖRH da tedavinin amacı semptomların kontrol altına alınması, özofajitin iyileştirilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve sağlanan remisyonun idamesidir. Hastalığın seyri değişik olabileceğinden her hastada farklı bir yaklaşım gerekir. Şikayetleri seyrek ve hafif olan vakalarda sadece antasit tedavisi yeterli olurken daha şiddetli vakalarda mide asit sekresyonunu baskılamaya yönelik tedavilere gerek duyulur. GÖRH kronik seyirli veya nükslerle giden bir hastalık olduğundan ilaç tedavisi ile birlikte hastaların yaşam tarzlarında yapabilecekleri bazı basit değişiklikler yönünden aydınlatılmaları gerekir (Yatak başının 15-17cm kadar yükseltilmesi, semptomları şiddetlendirebilecek gıdalardan sakınılması, yatmadan önce yemek yenmemesi, aşırı kiloların verilmesi, sigara ve alkol tüketilmemesi vb.)

reflux10

Yaşam tarzında yapılması tavsiye edilebilecek değişiklikler

reflux9

Yatak başucunun yükseltilmesi

Antasitler hızlı bir semptomatik düzelme sağlamakla birlikte genellikle bol miktarda ve sık aralıklarla kullanılmaları gerekir. Antasitlerin hafif GÖR vakalarında tek başlarına veya diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılması tavsiye edilebilir.
Hafif vakalarda ve gastrointestinal sistemden absorbe edilmediği için özellikle gebelerde kullanılabilecek diğer bir ilaç aljinik asittir (Na-alginate-Gaviscon®). Aljinik asit tükürükteki bikarbonat ile reaksiyona girerek visköz bir yapıya dönüşerek mide içeriği üzerinde bir tabaka oluşturur ve böylece reflü anında mide içeriğinin özefagusa geçmesine engel olur. Özellikle gebelerdeki reflünün semptomatik tedavisinde yararlı olmaktadır.
Mide asit sekresyonunun baskılanması GÖRH tedavisinde en önemli basamaklardan biridir. Bu amaçla hafif şiddetteki GÖR vakalarının tedavisinde tercih edilebilecek ilaç gurubu H2 reseptör blokerleri olabilir (Ranitidin,famotidin, nizatidin, roxatidin vb.). Duodenum ülseri tedavisinde H2 reseptör blokerleri gece yatmadan alınan tek dozda yeterli olurken GÖRH tedavisinde günde iki doz halinde ve daha yüksek miktarlarda kullanılması tavsiye edilmelidir (Ranitidin 2-3x150mg,Famotidin 2x40mg, Roksatidin 2x75mg. gibi). Uzun süreli kullanımda (>14 gün) tolerans gelişebildiğinden ilacın etkisi azalabilir. H2 reseptör blokerleri midede gece açlık salgısını daha iyi baskıladıklarından gece reflü semptomları ile uyanan hastalarda (nocturnal acid breakthrough) yatmadan önce alınmaları faydalı olmaktadır (2,6,7,31). Orta şiddette ve şiddetli GÖRH da kullanılması gereken ilaç gurubu proton pompası inhibitörleridir (PPI). (Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol vb.). Plazma yarılanma ömürleri 1-2 saat kadardır ve tedaviye başlandıktan 2-3 gün sonra maksimum etkileri ortaya çıkmaya başlar. İlacın kesilmesinden sonra etkisinin tamamiyle ortadan kalkması için 4-7 gün gerekmektedir. Etki etmeleri için parietal hücrede aktive olmuş H+,K+-ATP ase gerektiğinden yemek sonrasında uyarılmış asit sekresyonunu baskılarlar ve bu nedenle yemekten 30-45 dk. önce alınmaları tavsiye edilir. Bu ilaçlar mide asit sekresyonunu güçlü bir şekilde (>%85) baskılarlar ve 8-10 haftalık bir tedavi sonrasında hastaların %83-95 inde iyileşme elde edilir. Aynı süre içinde H2 reseptör blokerleri kullanılması durumunda hastaların ancak %45-60 ında iyileşme sağlanabilmektedir. Gelecekte kullanılması düşünülen Tenetaprazol gibi yeni PPI leri daha güçlü ve uzun süreli etkileri nedeniyle (plazma yarılanma ömrü 7-11 saat ) asit baskılayıcı tedavide daha başarılı sonuçlar alınmasını sağlayacaktır. Yeni kullanılmaya başlanan diğer bir PPI türü ‘hızlı salınımlı PPI’ leridir (IR-Omeprazol, immediate release omeprazol). Bu ilaçlar alındıktan sonra 30dk içinde mide pH sını 6 nın üzerine çıkarabilmekte ve hızlı bir semptomatik düzelme sağlayabilmektedir.
Asit supresiv tedavide gelecekte kullanılması düşünülen diğer bir ilaç gurubu da ‘kompetetif potasyum kanal blokerleri‘dir (Revaprazan ve Soraprazan). Bu ilaçlar H+,K+-ATP ase ın potasyum taşıyıcı bölgesine kompetetif olarak bağlanarak etki gösterirler ve PPI lerinin aksine maksimum etkileri alınan ilk dozdan sonra ortaya çıkar. PPI den farklı olarak etki süreleri plazma yarılanma ömürleriyle orantılıdır ve ilacın kesilmesi ile antisekretuvar etki saatler içinde sona ermektedir (32).
Prokinetiklerin teorik olarak alt özefagus sfinkter (AÖS) basıncını artırarak, özefagusda peristaltik aktiviyeyi kuvvetlendirerek ve mide boşalımını hızlandırarak GÖR nün azalmasına katkıda bulunabilecekleri düşünülürse de pratikte GÖRH tedavisindeki faydaları sınırlıdır. Prokinetik ilaçlardan hiçbiri yalnız başlarına kullanıldıklarında distal özefagusdaki patolojik asit miktarını (pH 4 ün altında geçen süre) etkileyemediklerinden GÖRH nın tedavisinde tek başlarına kullanımları fayda sağlayamamaktadır. Reflü semptomları ile birlikte bulantı şikayeti olan ve mide boşalımı gecikmiş olan hastalarda asit supresiv tedaviye ilave edilebilirler. Metoklopramid, domperidon ve sisaprid bu amaçla kullanılabilecek ilaçlardır. Metoklopramid merkezi sinir sistemine (MSS) geçebildiğinden halsizlik,baş dönmesi, konfüzyon ve Parkinson hastalığına benzer bir tablo oluşturabileceğinden uzun süreli kullanım için uygun değildir. Domperidon MSS ne çok daha az miktarlarda geçtiğinden bu tür yan etkiler görülmez ancak hiperprolaktinemi yapabileceği unutulmamalıdır. Prokinetik ajanlar arasında AÖS basıncı ve özefagus peristaltizmi üzerinde en etkili olanı sisaprittir ancak QT mesafesini uzatarak ventriküler aritmilere yol açabildiğinden kullanımdan kaldırılmıştır. Özellikle makrolid gurubu antibiyotikler ve ketokonazolle birlikte kullanıldığında toksisitesi artmaktadır.

reflux17

Mide parietel hücresinde  PPI lerinin  etki mekanizması

reflux16

 

GÖRH tedavisinde önemli bir nokta tedavi kesildikten sonra hastaların büyük bir çoğunluğunda semptomların tekrarlamasıdır. 8-12 haftalık PPI tedavisinin kesilmesinden sonra hastaların %50’sinde 3 ay içinde, %80’inde de 6 ay içinde semptomlar tekrarlamaktadır. Bu nedenle hastaların çoğunda değişik yoğunlukda idame tedavisi gerekmektedir. İdame tedavisinde H2 reseptör blokerleri kullanılabilirse de birçok hastada PPI lerinin kullanılmasına gerek duyulur. GÖRH da tedavinin birden bire değil ilaç dozunun giderek azaltılarak ve gerekirse PPI den H2 reseptör blokerlerine geçilerek en az 6-8 haftalık bir sürede kesilmesi tavsiye edilir. Son yıllarda GÖRH nın idame tedavisinde hastaların belirli aralıklarla veya ihtiyaç duydukları zamanlarda (on demand) PPI kullanması şeklinde bir yaklaşımla iyi sonuçlar alınabileceği bildirilmektedir.

Yazının Tamamını Oku