Fonksiyonel Dispepside Tedavi

Hazımsızlık

Fonksiyonel dispepside tedavi

Tedavinin en önemli kısmını hasta ve hekim arasında kurulacak iyi bir diyalog oluşturmaktadır. Hastanın özellikle kanser konusundaki korku ve endişeleri giderilmeli ve semptomları ortaya çıkarabilecek özellikle aile, iş ve arkadaş ortamındaki ilişkiler ve yaşamla ilgili stres faktörleri ortaya çıkarılmalıdır. Gastrointestinal semptomların depresyon, anksiete veya psikoz gibi ciddi psikiatrik hastalıkların somatik belirtileri olabileceği akılda tutulmalı ve hastanın psikolojik durumu da göz önünde bulundurularak gerektiğinde psikiatri konsültasyonu istenmelidir. Hastaya NUD hakkında açıklayıcı dökümanlar ve eğitim imkanı sağlanabilir. Öğün miktarında ve yağ ve kafein kullanımında azaltma yapmak şeklinde bazı diyet değişiklikleri semptomların azaltılmasında yardımcı olabilir.

Konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalarda farmakolojik tedaviye başlanması uygun bir yaklaşım olabilir ancak günümüzde NÜD nin tedavisinde etkili olduğu kesin olarak gösterilmiş bir tedavi yöntemi olmadığı da akılda tutulmalıdır.

Helikobakter pilori (HP) eradikasyonu
HP nin (Midede bulunabilen bir bakteri, bkz. Helicobacter pylori ) NÜD ye sebep olabileceği kesin olarak gösterilmiş değildir. Epidemiyolojik çalışmalar NÜD li hastalardaki HP sıklığının kontrol gurubundakinden fazla olmadığını göstermiştir. Ayrıca HP nin gastrik akomodasyonu, gastrik boşalımı veya viseral hipersensitiviteyi etkileyip etkilemediği konusundaki bulgular tutarsızdır. HP eradikasyonunun NÜD tedavisindeki sonuçları çelişkili olmakla birlikte  HP tedavisiyle (eradikasyon tedavisi) hastaların %10-15 inde semptomlarda uzun süreli bir düzelme elde edilebileceği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte fonksiyonel dispepside HP eradikasyonundan sağlanacak faydanın antibiyotik tedavisine bağlı allerji vb olası risklerden fazla olduğu söylenebilir.

Asit sekresyonunu baskılayıcı tedavi
Fonksiyonel dispepsili hastalarda mide asit sekresyonunun uyarılmasıyla dispeptik yakınmalar oluşturulabilmektedir. Bu hastalarda duodenal asiditede artış bulantı semptomu oluşturmaktadır. Ülser benzeri fonksiyonel dispepsisi olan hastaların yarısında mide asit sekresyonu normal sınırlarda olsada  hastaların bir kısmında asite aşırı duyarlılık veya reflü benzeri semptomlar bulunabilir. Bu nedenle fonksiyonel dispepsili hastalarda mide asit salgısını baskılayan H2 reseptör blokerleri (Ranitidin, famotidin) veya proton pompası inhibitörleri (PPI) (Omeprazol, lansoprazol, esemeprazol, pantoprazol, rabeprazol vb.) gibi ilaçlarla yapılacak bir tedavi genelde çoğu hekim tarafından denenen bir tedavi yöntemidir. Pratikte ampirik tedavide genellikle daha etkin bir asit supresyonu sağladıkları için PPI leri tercih edilir ama gerçekte bu ajanların NÜD tedavisinde H2 reseptör blokerlerine üstün oldukları gösterilmiş değildir. Genel olarak değerlendirildiğinde PPI ile tedavi edilen NÜD li hastaların 1/4-1/2 sinde semtomlarda tam düzelme elde edilirken plasebo verilen gurupta bu oran 1/5-1/3 civarında düzelme elde edilmektedir ki bu da belirgin bir terapötik fayda sağlanabildiğini göstermektedir. 2 hafta içinde yeterli / etkin  dozda  yapılacak tedaviye yanıt alınmayan vakalarda  daha ayrıntılı incelemelerin yapılması gerekebilir.

Prokinetikler
Katı gıdaların mideden boşalımında gecikme ve postprandial hipomotilite gibi gastrik motor fonksiyon bozuklukları fonksiyonel dispepsili hastaların ortalama %40 ında (%25-60) görülmektedir. Günümüzde NÜD tedavisinde kesin olarak etkili olduğu gösterilmiş bir prokinetik ajan (sindirim sisteminde perirtaltik aktiviteyi artıran ilaçlar) yoktur. Plasebo kontrollü çalışmaların meta analizleri cisapride (5-HT-4 agonisti) ve domperidone (Dopamin D2 antagonisti) gibi prokinetik ajanların NÜD li hastalarda semptomların giderilmesinde orta derecede etkili olduğu gösterilmiştir. NÜD semptomları ile mide boşalımındaki düzelme arasındaki ilişki tam olarak gösterilmiş değildir ve semptomlardaki düzelmeden başka mekanizmaların sorumlu olabileceği de düşünülmüştür. Bir diğer prokinetik ajan olan metoclopramide in NÜD deki kullanımı konusundaki tecrübeler yetersizdir ve uzun süreli kullanımı yan etkileri nedeniyle sınırlıdır. 5HT-4 agonisti olan tegaserod’un (Zelmac) NÜD de kullanımı konusundaki klinik çalışmalar halen devam etmektedir. Diğer bir 5HT-4 agonisti olan Mosapride in etkili olmadığı gösterilmiştir. Bir deneysel motilin agonisti ve makrolid olan ABT-229 (Alemcinal) un bir çalışmada plasebo ile karşılaştırıldığında 20mg/gün dozda semptomların azalmasını sağladığı gösterilmiştir ancak bazı yayınlarda etkili olmadığı bildirilmektedir.  Son yıllarda üzerinde durulan ve hem kolinesteraz inhibitörü ve hem de motilin agonisti şeklinde dual etkiye sahip olan itopride ümit verici bir prokinetik ajan olarak görünmektedir.

Bozulmuş mide akomodasyonunu (Gastrik akomodasyon) düzeltmeye yönelik tedaviler
NÜD li hastaların yaklaşık %40 ında postprandial gastrik akomodasyon bozulmuştur. Gastrik akomodasyon (uyum) kısaca yemek sonrasında midenin genişleyerek hacmini artırması olarak açıklanabilir. Vagotomi (mide sinirinin kesilmesi), fundoplikasyon (Mideye yöneli bir çeşit cerrahi girişim) ve diabetik nöropatide de (şeker hastalığının ileri evrelerinde ortaya çıkan sinir harabiyeti )  gastrik akomodasyon bozulmuştur. Gastrik akomodasyonu kontrol eden nöral yollar ve mediatörlerin anlaşılmasına yönelik çalışmalar sürmektedir.

(Vagus, midede nitrik oksit (NO) ve vasoaktif intestinal peptit (VIP) aracılığıyla gastrik relaksasyonu sağlayan inhibitör nöronları stimüle eder. Bu inhibitör nöronlar beklide 5HT-1 ve muhtemelen 5HT-4 tarafından stimüle edilebilirler. Normal gönüllülerde ve NÜD li hastalarda NO oluşturan nitrogliserinle ve sumatriptan veya buspiron gibi 5HT-1 agonistleriyle yapılan klinik çalışmalar bu ilaçların gastrik tonüsde azalma ve gastrik akomodasyonda düzelme sağladığını göstermiştir. NÜD li hastalarda 5HT-1 agonistleri ile yapılacak kontrollü klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Ciddi olabilen yan etkileri nedeniyle nitratlar veya sumatriptan şu anda NÜD tedavisinde tavsiye edilebilecek ilaçlar değidir.)

Viseral duyarlılığı azaltmaya yönelik tedaviler
Fonksiyonel dispepsili (NÜD) hastaların yaklaşık yarısında deneysel olarak mide içi basıncın artırılmasına viseral hipersensitivite gösterdikleri bilinmektedir (Viseral hipersensitivite veya viseral duyarlılık, iç organlara yönelik algılamanın artışı veya iç organlara yönelik ağrı algılama eşiğinde düşme olarak açıklanabilir). NÜD deki  hipersensitivite,  midenin gerilmesine,  kasılmasına (kontraksiyon), gıda veya asitin oluşturduğu kimyasal irritasyona veya H.pylorinin yol açtığı kronik inflamasyona bağlı olabilir.

Normal insanlarda ve NÜD si olanlarda viseral duyarlılığı kontrol eden nöral mekanizmalar bugün için tam olarak bilinmemektedir. Viseral duyarlılık artışı periferal aferent reseptörler, omurilik veya MSS deki bir defekte bağlı olabilir.Serotonin, 5HT (5-hihroksitriptofan) reseptörleri aracılığıyla hem MSS de hem de periferal aferent reseptörlerde viseral duyarlılığın önemli bir mediatörü olabilir. 5HT-3 antagonistlerinin (Alonsetron, Ondansetron vb.) irritabl barsak hastalığında viseral duyarlılığın azaltılmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Fakat bu ajanların aynı zamanda NUD de de etkili olamayabileceğini düşündüren veriler bulunmaktadır ve bu konuda başka çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. Düşük dozda trisiklik antidepresanlar uzun yıllar boyunca  irritabl bağırsak sendromu  tedavisinde kullanılmıştır. Bu ajanların etki mekanizmaları ve etki yerleri tam olarak bilinmemekle birlikte viseral sensitiviteyi azalttıklarına inanılmaktadır. NUD de trisiklik antidepresanların kullanıldığı bir meta analiz orta derecede fayda sağlandığı şeklinde sonuç bildirmektedir.

Psikolojik tedavi
Bir çok NUD li hastada psikososyal faktörlerin varlığı gösterilebilir. Psikososyal faktörler ve stres, sentral veya periferik seviyede viseral duyarlılığı değişikliğe uğratabilir, semptomların kronikleşme olasılığını artırabilir. Hipnoterapi, kognitif davranış tedavileri veya psikoterapi denenebilir. Yeni kontrollü çalışmalar bu tür tedavilerin uygulamasıyla dispeptik semtomların azaldığını, yaşam kalitesinin yükseldiğini göstermiştir.

Alternatif tedavi yöntemleri
Etkili tedavi yöntemlerinin olmaması nedeniyle NUD li hastalar alternatif tedavi yöntemleri arayışına girebilirler. Nane yağı ekstraktı, çörek otu, kırmızı biber (kapasaisin ihtiva eder) ve uzak doğu /Çin bitkisel tedavi yöntemleri gibi yöntemlerin bazı küçük çalışmalarda etkili oldukları bildirilmiştir.

Yazının Tamamını Oku