İnce Bağırsak Tümörleri

Stj. Dr. Emre Akar, Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı

Ortalama 4m uzunluğunda olan ince bağırsaklar sindirim kanalının 2/3 sini oluşturmalarına rağmen, ince bağırsak tümörleri tüm gastrointestinal sistem tümörlerinin % 3-6’sından sorumludur. Büyük çoğunluğu adenom, leiomiyom, GIST veya lipom gibi benign (iyi huylu) tümörlerdir. Daha seyrek olarak adenokarsinom, lenfoma ve karsinoid tümörler gibi malign (kötü huylu) tümörlerle de karşılaşmak mümkündür. İnce bağırsak tümörleri sessiz kalabilecekleri gibi bulantı, kusma, tekrarlayan karın ağrıları, ishal, bağırsak tıkanması (ileus), kanama ve anemi (kansızlık) gibi belirtiler görülebilir. Malign ince bağırsak tümörleri bu bulgulara ilave olarak kilo kaybı, iştahsızlık ve ateş yapabilirler.

Benign Tümörler

İnce bağırsağın benign tümörleri sıklıkla 50 yaşın üstünde teşhis edilir. Daha çok ince bağırsakların distal kısımlarında (alt kısımlarında) yerleşme eğilimindedirler. En çok görülen tümör çeşitleri adenomlar, GIST ler, leiomiyomlar, lipomlar ve anjiyomlardır.

Adenomlar:
Birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen büyüklüklerde olabilirler. Genellikle bağırsak lümenine doğru polip şeklinde uzantılar oluşturlar. Histolojik olarak tubuler, villöz veya tubulövillöz adenom formunda olabilirler. Islet hücreli (adacık hücreli) adenomlar ve Brunner gland adenomları polipoid yapı göstermeyen, sesil kitleler oluştururlar ve daha çok duodenumda (Onikiparmak bağırsağı) yerleşme eğilimindedirler (Sesil kitle; sapı olmayan kabarıklıklar şeklinde olan kitle). İnce bağırsağın polipoid yapıdaki adenomları genellikle gastroskopi ve enteroskopi sırasında görülür ve uygun olması durumunda polipektomi ile çıkarılırlar (Bkz.Polipler). Ayrıca kapsül endoskopi ve ince bağırsakların enteroklizis yöntemi ile çekilen grafilerinde de yerleri tespit edilebilir. Ailevi polipozis sendromlarından ailesel adenomatöz poliposis sendromunda (FAP) ve Gardner sendromunda ince bağırsakta çok sayıda adenomatöz polip bulunur. Peutz-Jeghers sendromunda ise polipler hamartomatöz yapıdadır. Aynı kolon poliplerinde olduğu gibi ince bağırsak poliplerinde de kansere dönüşme riski mevcuttur.

Leiomiyomlar:
İnce bağırsağın kas tabakasındaki hücrelerden gelişen bu stromal tümörler bağırsak lümenine doğru büyüyerek lümeni tıkamaya, ülserleşmeye ve kanamaya neden olabilirler. Bağırsak lümeni tıkandığında en erken görülen bulgu karın ağrısı, bulantı ve kusmadır. Kanama sessiz olabilir (gizli kanama) ve aylar sonra demir eksikliği anemisi şeklinde ortaya çıkabilir. Stromal tümörlerin leiyomyoma (kas doksundan kaynaklanan), Shwannoma (sinir dokusundan kaynaklanan) ve GIST olmak üzere üç türü bulunur. Moleküler araştırma yöntemleri ile gastrointestinal stromal tümörlerin ayırt edilmesi prognoz tayini ve tedavi yöntemlerinin farklı olması nedeniyle gereklidir (Bkz. Gastrointestinal stromal tümörler, GIST). Tüm GİST lerin malign potansiyele sahip olabilecekleri düsünülerek izlenmeleri gerekir Tümör büyüklüğü ve histopatolojik incelemede saptanan mitotik aktivite yaşam süresini (sürvi) etkileyen iki önemli faktördür.

Lipomlar:
Yağ dokusundan köken alan bu tümörler çoğunlukla yumuşak kıvamda, küçük (0,5-2cm) ve asemptomatik (sessiz) olmakla beraber nadiren büyük boyutlara ulaşarak tıkanmalara ve nadiren kanamalara neden olabilirler.

Anjiomlar: İnce bağırsağın duvarında bulunan damarlardan köken alan bu tümörler kanamaya neden olabilirler. Telenjiektazi (damar genişlemeleri) veya izole hemanjiyomlar (damar yumakları) şeklinde olabileceği gibi kalıtsal bir hastalık olan Osler-Rendu-Weber sendromunun bir parçası da olabilirler.

Malign Tümörler

İnce barsağın malign tümörleri, benign tümörlere göre daha nadir görülür. Uzun süreden beri var olan (>10 yıl) kronik inflamatuar bağırsak hastalığı (Crohn), çölyak hastalığı ve AIDS ile ilişkili olabilir. En sık görülen ince bağırsak kanserleri adenokarsinomlar, lenfomalar, karsinoid tümörler ve leiomiyosarkomlardır.

Adenokarsinomlar:
İnce bağırsağın en sık görülen primer kanseri olan adenokarsinomlar malign ince barsak tümörlerinin yaklaşık olarak yarısından sorumludur. İnce bağırsakların proksimal kısmında (onikiparmak bağırsağı ve daha sonraki 60-70cm lik kısım) yerleşme eğilimindedirler. Ailevi poliposis sendromlarında (Familyal polipozis, Gardner sendromu, Peutz-Jeghers sendromu vb.) ve ince barsakların Crohn hastalığında incebağırsaklarda adenokanser gelisme sıklığı artmıştır. Adenokanserler kanamaya ve/ veya oluşturdukları kitle ile bağırsak kanalının tıkanmasına neden olabilirler. Kronik gizli kan kaybı ve buna bağlı demir eksikliği anemisi ince barsak kanserlerinde en sık görülen klinik bulgudur. Diğer belirtiler tümörün lokalizasyonuna göre farklılık gösterebilir. Duodenumdan (onikiparmak bağırsağı, ince bağırsakların mideden sonraki 40cm lik ilk kısmı) kaynaklanan tümörlerde üst karında ağrı, bulantı, kusma ve sarılık görülebilirken daha distaldeki tümörlerde tekrarlayan karın ağrıları, bağırsak seslerinde artış, ishal, karında şişkinlik, kilo kaybı ve tekrarlayan bağırsak tıkanması atakları (ileus / subileus atakları) daha sık görülen bulgulardır. Semptomların ortaya cıkması ile tanı koyulması arasında gecen süre 3 ay ile 1,5 yıl arasında değisebilir. Bazı hastalarda daha önce hiçbir şikayet olmayabilir ve tanı aniden ortaya çıkan bir bağırsak tıkanması tablosu nedeniyle uygulanan cerrahi girişim sonrasında koyulur. Özellikle yemeklerden sonra gelen kramp tarzında karın ağrıları ile birlikte kilo kaybının ve demir eksikliğinin varlığı ince bağırsak tümörü olasılığını akla getirmelidir. Bu belirtiler ileri yaştaki hastalarda bağırsak damarlarının tıkanmasını düşündürürken orta yaştaki hastalarda bir ince bağırsak tümörü olasılığını akla getirmelidir. Dışkıda gizli kan pozitifliği tanıda yardımcı olabilir.

İnce bağırsak tümöründen şüphelenilen bir hastada çekilecek bir çift kontrastlı ince barsak grafisinde (enteroklizis) bağırsakta daralma, vejetan kitle ve/veya lokal bir alanda düzensizlik görülmesi tanıyı destekler. Duodenum ve terminal ileumdaki (ince bağırsakların kalın bağırsakla birleştiği son kısmı) lezyonlara gastroskopi ve kolonoskopi ile ulaşarak doku örneği alınabilirken ince bağırsağın diğer kısımlarındaki lezyonlara ulaşmak için enteroskopi (ince bağırsak endoskopisi) gerekir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve/veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme tanıda yardımcı olabilecek diğer inceleme yöntemleridir Bu incelemelerin yapılamadığı veya sonuç alınamadığı hallerde gecikilmeden teşhis için cerrahi girişim yapılmalıdır.

İnce bağırsak adenokarsinomlarında cerrahi rezeksiyon seçilecek tedavi yöntemidir. Metastaz vb olan hastalarda kemoterapi ve ilave cerrahi girişimler gerekebilir.

Ampulla tümörleri:
Ampulla tümörü diğer bir İnce bağırsak tümörü çeşididir. Ayrı bir başlık altında hastalıklar bölümünde anlatılmıştır (Bkz. Ampulla tümörleri).

Lenfomalar:
Ortalama 4 m uzunluktaki ince bağırsaklar vucudun en büyük lenfoid dokusunu olusturur.İnce bağırsakta görülen lenfomalar primer (bağırsaktan orjin alan) ve sekonder (lenf bezlerinden kaynaklanan sistemik lenfomaların bağırsak tutulumuna bağlı) olabilir. Lenfomalar ince bağırsak malignitelerinin %20’sini oluşturur. İnce bağırsak lenfomaları benign veya malign olabilirler. Çölyak hastalığı gibi malabsorbsiyon sendromları, lokal enterit, bağışıklık sisteminin baskılanmış olduğu haller (konjenital immün yetersizlik sendromları, IPSID, organ transplantasyonu, otoimmün hastalıklar ve AIDS) ince bağırsakta lenfoma oluşma riskini artıran faktörlerdir. Bağırsakta yaygın tutulum yapan lenfomalarda karın ağrısı, ishal,kilo kaybı ve ateş görülür. Yaşlılarda görülen incebağırsak lenfomalarında bağırsak delinmesi oluşabilir (perforasyon). Bağırsak içinde kitle oluşturarak lümeni daraltan lenfomalar göbek çevresinde yemek sonrasında artan karın ağrısı, kilo kaybı, kusma,ateş ve anemi (kansızlık) gibi belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur.

 

İnce barsak lenfomalarında sınıflama

I- Benign lenfomalar

a) Fokal lenfoid hiperplazi
b) Diffuz noduler lenfoid hiperplazi

II- Malign lenfomalar

a) İnce barsakların sekonder tutulumu
1- Nodal lenfomalar
2- Lenfositik losemi

b) Primer incebarsak non-Hodgkin lenfoması

1- B hücre orjinli lenfomalar

a- MALT (Mucosa associated Leymhoid Tissue) lenfoması
– Western tipi, marginal zon lenfoması
– IPSID (Immunoproliferative small intestinal disease) (Alfa ağır zincir hastalığı veya Akdeniz tipi lenfoma)
b- Mantle hücreli lymphoma (Malignant lenfomatous polyposis)
c- Burkitt ve Burkitt benzeri lenfomalar

2- T hücre orjinli lenfomalar

a- Enteropati ile birlikte olan T hucreli lenfomalar (EATCL)
b- Enteropati ile birlikte olmayan T hucreli lenfomalar

III- İmmün yetersizlikle giden hastalıklarda görülebilen lenfomalar

      a) Konjenital immun yetersizlik sendromları

1- Common variable immunodeficiency syndrome
2- X-linked lenfoproliferatif sendrom

      b) Edinsel immun yetersizlik

1- Organ transplantasyonu
2- İmmunsupresiv tedavi veya kemoterapi
3- AIDS

 

İnce bağırsakların primer lenfomalarında kesin olarak etkili olduğu kanıtlanmıs bir tedavi protokolu olmamakla birlikte tümörün evresi, histolojik tipi ve cerrahi yöntemle çıkarılabilirliği (rezektabilite) prognozu etkileyen önemli unsurlardır. Lokal hastalıkta lezyonun cerrahi olarak çıkarılması öncelikli tedavi yöntemidir. Uygun görülen hastalarda cerrahi sonrasında radyoterapi veya sistemik kemoterapi uygulanabilir. Tümör yükünün fazla olduğu ve bağırsaklarda yaygın tutulum olan ileri evredeki lenfomalarda kemoterapi ve radyoterapi uygulanır.

 

Primer gatrointestinal sistem lenfomalarında Musshoff tarafından modifiye edilmis Ann Arbor evreleme sistemi;

 

Evre I: Gastrointestinal sistemin bir veya daha fazla bolgesinde, diaframın bir tarafında ve lenf nodu infiltrasyonu bulunmayan tutulum

EI a  Erken lenfoma (mukoza ve submukozaya sınırlı hastalık)

EI b  Submukozayı aşan hastalık

Evre II: Gastrointestinal sistemin bir veya daha fazla bolgesinde, diaframın bir tarafında ve lenf nodu infiltrasyonu bulunan tutulum

EII a  Bölgesel lenf bezlerinde tutulum

EII b  Bölgesel ve uzak lenf bezlerinde tutulum

Evre III: Diaframın iki tarafında olmak üzere gastrointestinal sistem tutulumu, lenf nodu infiltrasyonu olabilir veya olmayabilir

Evre IV:  Gastrointestinal sistem dışı organ / doku tutulumu, lenf nodu infiltrasyonu olabilir veya olmayabilir

 

Karsinoid Tümörler:
Karsinoid tümörler çoğunlukla ince bağırsağın distal kısımlarına yerleşirler. İncebağırsak dışında appendix, mide ve rektumda da bulunabilirler (Rektum; kalın bağırsağın makata açılan son kısmı). Karsinoid tümörler nöroendokrin hücrelerden kaynaklanan, serotonin ihtiva eden ve salgılayan noroendokrin tümörlerdir (Serotonin; 5-hyroxytryptamine, 5-HT). Serotoninden başka histamin, substance-P, bradikinin, vazoaktif intestinal peptit (VIP),noropeptit Y ve gastrin de sentezleyebilir ve salgılayabilirler. Eski yıllarda kansere benzediği için bu isimle adlandırılan karsinoid tümörler sindirim sistemi tümörlerinin %1-2 sini oluşturur. Erkek ve kadınlarda aynı sıklıkta görülür. Hastaların çoğunluğu 55-65 yaş aralığındadır. Kanserleşme riski düşüktür ancak lokal invazyon (lokal yayılma) ve karaciğere ve akciğere metastazlar yapabilirler. Tümör büyüdükçe yüzeyi ülsere olabilir ve kanayabilir. Hastaların %10-15 kadarında tümörden salgılanan biyoaktif maddeler ishal, yüzde kızarma, sıcak basması, kaşıntı, deri döküntüleri, deride kalıcı damar genişlemeleri, dermatit, unutkanlık, astım benzeri solunum problemleri, hemodinamik bozukluklar ve kalp kapak hastalıklarına yol açabilir. Bu bulgular metastaz yapmış tümörlerde daha sık görülür. Bu tablo ‘karsinoid sendrom’ olarak adlandırılır. Serotoninin metaboliti olan 5-HIAA in 24 saatlik idrardaki miktarının ölçülmesi tanıda yardımcıdır (5-HIAA; 5-hidroxyindole acetic acid). Karsinoid tümörlerin salgıladığı nöron spesifik enolaz (NSE), sinaptofizin ve kromogranin A (CgA) gibi maddelerin serum seviyeleri yükselmiş olabilir. Bunlar içinde pratikte en sık kullanılan ve en spesifik olan tarama testi CgA ölçümüdür.

Karsinoid tümörlerde temel tedavi cerrahi rezeksiyondur. Distal ileal karsinoidlerde genellikle sağ hemikolektomi de yapılır. (Kalın bağırsağın sağ yarısının çıkarılması). Birden cok metastaz varlığında primer tümörün rezeksiyonu sonrasında tedavi palyatiftir. Bu durumda uzun etkili somatostatin analogları tedavide yardımcıdır.

Leiomiyosarkomlar:
İnce bağırsak duvarındaki kas hücrelerinden kaynaklanan bu malign tümörler genellikle 5 cm’den büyük olurlar ve karın muayenesinde ele gelebilirler. Kanama, tıkanma ve delinme (perforasyon) görülebilir. Moleküler araştırma yöntemleri ile gastrointestinal stromal tümörlerin ayırt edilmesi tedavi yöntemlerinin farklı olması nedeniyle gereklidir (bkz. Gastrointestinal stromal tümörler, GIST)

 

 

KAYNAKLAR

1- Mayer RJ. Tumors of the Small Intestine – Gastrointestinal Tract Cancer. In: Kasper DL et al, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. McGraw-Hill; 2005 . p. 531-2.

2- Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Neoplasms of Small Intestine. In: Kumar V et al, editors. Robbins Basic Pathology, 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 625-7

 

 

Sorularınız için:
Prof Dr Ahmet Dobrucalı
o216 3505372 / adobrucali@yahoo.com