Reflü nasıl tedavi edilmelidir

GÖRH da tedavinin amacı semptomların kontrol altına alınması, özofajitin iyileştirilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve sağlanan remisyonun idamesidir. Hastalığın seyri değişik olabileceğinden her hastada farklı bir yaklaşım gerekir. Şikayetleri seyrek ve hafif olan vakalarda sadece antasit tedavisi yeterli olurken daha şiddetli vakalarda mide asit sekresyonunu baskılamaya yönelik tedavilere gerek duyulur. GÖRH kronik seyirli veya nükslerle giden bir hastalık olduğundan ilaç tedavisi ile birlikte hastaların yaşam tarzlarında yapabilecekleri bazı basit değişiklikler yönünden aydınlatılmaları gerekir (Yatak başının 15-17cm kadar yükseltilmesi, semptomları şiddetlendirebilecek gıdalardan sakınılması, yatmadan önce yemek yenmemesi, aşırı kiloların verilmesi, sigara ve alkol tüketilmemesi vb.)

Yaşam tarzında yapılması tavsiye edilebilecek değişiklikler

Antasitler hızlı bir semptomatik düzelme sağlamakla birlikte genellikle bol miktarda ve sık aralıklarla kullanılmaları gerekir. Antasitlerin hafif GÖR vakalarında tek başlarına veya diğer tedavilere yardımcı olarak kullanılması tavsiye edilebilir.
Hafif vakalarda ve gastrointestinal sistemden absorbe edilmediği için özellikle gebelerde kullanılabilecek diğer bir ilaç aljinik asittir (Na-alginate-Gaviscon®). Aljinik asit tükürükteki bikarbonat ile reaksiyona girerek visköz bir yapıya dönüşerek mide içeriği üzerinde bir tabaka oluşturur ve böylece reflü anında mide içeriğinin özefagusa geçmesine engel olur. Özellikle gebelerdeki reflünün semptomatik tedavisinde yararlı olmaktadır.
Mide asit sekresyonunun baskılanması GÖRH tedavisinde en önemli basamaklardan biridir. Bu amaçla hafif şiddetteki GÖR vakalarının tedavisinde tercih edilebilecek ilaç gurubu H2 reseptör blokerleri olabilir (Ranitidin,famotidin, nizatidin, roxatidin vb.). Duodenum ülseri tedavisinde H2 reseptör blokerleri gece yatmadan alınan tek dozda yeterli olurken GÖRH tedavisinde günde iki doz halinde ve daha yüksek miktarlarda kullanılması tavsiye edilmelidir (Ranitidin 2-3×150mg,Famotidin 2×40mg, Roksatidin 2×75mg. gibi). Uzun süreli kullanımda (>14 gün) tolerans gelişebildiğinden ilacın etkisi azalabilir. H2 reseptör blokerleri midede gece açlık salgısını daha iyi baskıladıklarından gece reflü semptomları ile uyanan hastalarda (nocturnal acid breakthrough) yatmadan önce alınmaları faydalı olmaktadır (2,6,7,31). Orta şiddette ve şiddetli GÖRH da kullanılması gereken ilaç gurubu proton pompası inhibitörleridir (PPI). (Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol vb.). Plazma yarılanma ömürleri 1-2 saat kadardır ve tedaviye başlandıktan 2-3 gün sonra maksimum etkileri ortaya çıkmaya başlar. İlacın kesilmesinden sonra etkisinin tamamiyle ortadan kalkması için 4-7 gün gerekmektedir. Etki etmeleri için parietal hücrede aktive olmuş H+,K+-ATP ase gerektiğinden yemek sonrasında uyarılmış asit sekresyonunu baskılarlar ve bu nedenle yemekten 30-45 dk. önce alınmaları tavsiye edilir. Bu ilaçlar mide asit sekresyonunu güçlü bir şekilde (>%85) baskılarlar ve 8-10 haftalık bir tedavi sonrasında hastaların %83-95 inde iyileşme elde edilir. Aynı süre içinde H2 reseptör blokerleri kullanılması durumunda hastaların ancak %45-60 ında iyileşme sağlanabilmektedir. Gelecekte kullanılması düşünülen Tenetaprazol gibi yeni PPI leri daha güçlü ve uzun süreli etkileri nedeniyle (plazma yarılanma ömrü 7-11 saat ) asit baskılayıcı tedavide daha başarılı sonuçlar alınmasını sağlayacaktır. Yeni kullanılmaya başlanan diğer bir PPI türü ‘hızlı salınımlı PPI’ leridir (IR-Omeprazol, immediate release omeprazol). Bu ilaçlar alındıktan sonra 30dk içinde mide pH sını 6 nın üzerine çıkarabilmekte ve hızlı bir semptomatik düzelme sağlayabilmektedir.
Asit supresiv tedavide gelecekte kullanılması düşünülen diğer bir ilaç gurubu da ‘kompetetif potasyum kanal blokerleri’dir (Revaprazan ve Soraprazan). Bu ilaçlar H+,K+-ATP ase ın potasyum taşıyıcı bölgesine kompetetif olarak bağlanarak etki gösterirler ve PPI lerinin aksine maksimum etkileri alınan ilk dozdan sonra ortaya çıkar. PPI den farklı olarak etki süreleri plazma yarılanma ömürleriyle orantılıdır ve ilacın kesilmesi ile antisekretuvar etki saatler içinde sona ermektedir (32).
Prokinetiklerin teorik olarak alt özefagus sfinkter (AÖS) basıncını artırarak, özefagusda peristaltik aktiviyeyi kuvvetlendirerek ve mide boşalımını hızlandırarak GÖR nün azalmasına katkıda bulunabilecekleri düşünülürse de pratikte GÖRH tedavisindeki faydaları sınırlıdır. Prokinetik ilaçlardan hiçbiri yalnız başlarına kullanıldıklarında distal özefagusdaki patolojik asit miktarını (pH 4 ün altında geçen süre) etkileyemediklerinden GÖRH nın tedavisinde tek başlarına kullanımları fayda sağlayamamaktadır. Reflü semptomları ile birlikte bulantı şikayeti olan ve mide boşalımı gecikmiş olan hastalarda asit supresiv tedaviye ilave edilebilirler. Metoklopramid, domperidon ve sisaprid bu amaçla kullanılabilecek ilaçlardır. Metoklopramid merkezi sinir sistemine (MSS) geçebildiğinden halsizlik,baş dönmesi, konfüzyon ve Parkinson hastalığına benzer bir tablo oluşturabileceğinden uzun süreli kullanım için uygun değildir. Domperidon MSS ne çok daha az miktarlarda geçtiğinden bu tür yan etkiler görülmez ancak hiperprolaktinemi yapabileceği unutulmamalıdır. Prokinetik ajanlar arasında AÖS basıncı ve özefagus peristaltizmi üzerinde en etkili olanı sisaprittir ancak QT mesafesini uzatarak ventriküler aritmilere yol açabildiğinden kullanımdan kaldırılmıştır. Özellikle makrolid gurubu antibiyotikler ve ketokonazolle birlikte kullanıldığında toksisitesi artmaktadır.

Mide parietel hücresinde asit salgılanmasını baskılayıcı ilaçların etki mekanizması

GÖRH tedavisinde önemli bir nokta tedavi kesildikten sonra hastaların büyük bir çoğunluğunda semptomların tekrarlamasıdır. 8-12 haftalık PPI tedavisinin kesilmesinden sonra hastaların %50’sinde 3 ay içinde, %80′inde de 6 ay içinde semptomlar tekrarlamaktadır. Bu nedenle hastaların çoğunda değişik yoğunlukda idame tedavisi gerekmektedir. İdame tedavisinde H2 reseptör blokerleri kullanılabilirse de birçok hastada PPI lerinin kullanılmasına gerek duyulur. GÖRH da tedavinin birden bire değil ilaç dozunun giderek azaltılarak ve gerekirse PPI den H2 reseptör blokerlerine geçilerek en az 6-8 haftalık bir sürede kesilmesi tavsiye edilir. Son yıllarda GÖRH nın idame tedavisinde hastaların belirli aralıklarla veya ihtiyaç duydukları zamanlarda (on demand) PPI kullanması şeklinde bir yaklaşımla iyi sonuçlar alınabileceği bildirilmektedir.

PPI tedavisine cevap vermeyen GÖRH da nasıl bir yol izlenmelidir?

Yeterli dozda asit supresiv tedaviye rağmen semptomatik olan hastalarda tedavi devam ederken 24 saatlik pH monitorizasyonu yapılmalıdır. İlaç kullandığı halde pH monitorizasyonunda asit reflüsü bulguları olan hastalar Zollinger Ellison sendromu yönünden araştırılmalı ve gerekirse cerrahi tedavi uygulanmalıdır. pH monitorizasyonu normal bulunduğunda ilaçlara veya enfeksiyöz ajanlara bağlı özofajit, eozinofilik özofajit, özofagusun motilite bozuklukları, viseral hipersensitivite sendromu ve fonksiyonel heartburn gibi diğer hastalıklar akla gelmelidir(2).

Yeterli dozda tedaviye rağmen düzelmeyen vakalarda neler yapılabilir?

Barrett özefagusu nasıl tedavi edilmeli ve izlenmelidir?

Aralıklı olarak asit pH (pH<4) ya meruz kalma Barrett epitelinde hücre proliferasyonunu belirgin ölçüde uyardığından kuvvetli asit supresyonu Barrett özefagusunda tedavinin temelini oluşturur. Barrett özefagusu olan hastalarda metaplazik epitelden alınan biyopsilerin sonucuna göre bir takip ve tedavi şekli uygulanır. Meteplazik epitelden 2 cm ara ile ve her dört kadrandan olmak üzere toplam 8 adet biyopsi alınmalıdır. Histopatolojik incelemede displazi yoksa hastanın PPI tedavisi ile 2-3 yılda bir endoskopik kontrolü yeterlidir. Hafif derecede displazi saptanan hastalarda PPI tedavisi altındayken ikinci endoskopi ilk yıl 6 ay ara ile tekrarlanmalı ve yine hafif displazi saptanması halinde hasta 1 yıl ara ile endoskopik kontrollere çağırılmalıdır. Ağır derece displazi saptanan hastalarda yoğun medikal tedavi sonrasındaki 3. ayda endoskopi tekrarlanmalı ve patolojik tanı başka bir patolog tarafından da doğrulandıktan sonra cerrahi rezeksiyonu uygulanmalıdır. Bazı merkezler bu hastaların yüksek doz PPI tedavisi altına alınarak 3 aylık aralıklarla endoskopik kontrolünü tavsiye etmektedir. Ağır displazi PPI tedavisi sonrasında nadiren gerileyebilir. Ağır displazi saptanan hastaların yaklaşık ½ ila 2/3 sinde tanı anında özefagusta zaten invaziv kanser bulunduğu gösterilmiştir. Rezeksiyonun mortalitesi %4-15 arasındadır. Cerrahiye kontrendikasyon teşkil eden durumların varlığında endoskopik mukozektomi, termal enerji (Lazer, multipolar elektrokoagülasyon, argon plazma koagülasyonu, endoskopik mukoza rezeksiyonu) ve fotodinamik tedavi yöntemleri denenebilir. Bunlar arasına en sık kullanılanlar fotodinamik tedavi yöntemleridir. Bu amaçla hastaya ‘hem’ biyosentezinde rol oynayan bir madde olan 5-aminolevulinic acid (5-ALA) veya bir hematoporfirin karışımı olan porfimer sodyum verildikten 4-6 saat sonra metaplazik epitele endoskopik olarak uygulanan laser epitelde biriken 5-ALA veya porfirini toksik forma dönüştürerek hücre ölümüne yol açar. Bu yöntemlerde başarı oranları %40 ile %90 arasında değişebilen oranlarda bildirilmekle birlikte mortalite %5-8, morbidite ise %25 civarında olup striktür (%50), mediastinit, atrial fibrilasyon, perforasyon, plörezi, ciltte fotosensitivite gibi ciddi yan etkiler görülebilmektedir. HGD saptanan Barrett metaplazisi endoskopik mukoza rezeksiyonu ile çıkarılabilir veya argon plazma koagülasyonu yapılarak ablasyon sağlanabilir. Bu konuda yöntemin etkinliğinin anlaşılmasına yönelik çalışmalar sürmektedir. Son yıllarda uygulanmaya başlanan etkili bir yöntem de endoskopik mukoza rezeksiyonudur. Barrett özefagusu tedavisinde umut verici görünen bir tedavi şekli de selektif siklooksijenaz inhibitörlerinin kullanımıdır (COX-2). Kolon poliplerinde ve bazı kanser türlerinde (kolon, özefagus, over vb.) olduğu gibi Barrett epiteli hücreleri de aşırı miktarda COX-2 oluştururlar. Hayvan ve insanlar üzerinde yapılan çalışmalarda refecoxib veya cefecoxib gibi selektif COX-2 inhibitörlerinin kullanılması ile Barrett epitelinde hücre proliferasyonunun, displazi gelişiminin ve kansere dönüşümün yavaşlatılabileceği veya önlenebileceği yönünde olumlu sonuçlar alınmaktadır. Reflü tedavisinde kullanılan ilaçların uzun süre kullanılmasının sakıncaları varmıdır? Uzun süreli PPI kullanımının oluşturduğu hipoklorhidri midede aşırı bakteri çoğalmasına, B12 vitamini ve demir emiliminin bozulmasına, H.pylori ile oluşan gastritin şiddetlenmesine sebep olabileceği gibi hipoklorhidrinin uyardığı hipergastrinemi mide fundusunda polip oluşumuna, parietal hücre hiperplazisine ve ECL (Enterocromaffin like cells) hücre hiperplazisi ve/veya gastrik karsinoid oluşumuna yol açabilir. İnsanlarda en az 10 yıl süre ile PPI kullanımına bağlı karsinoid tümör veya kolorektal kanser gelişimi bildirilmemiştir. Kolon kanseri insidensinde artma olabileceği ileri sürülmüşse de yapılan çalışmalarda böyle bir risk artışı olmadığı görülmüştür. 8-10 yıl süreyle PPI kullananlarda B12 vitamini eksikliği ve daha nadir olarakda demir eksikliği oluşabilir. Yağ, diğer vitaminler ve minerallerin eksikliğine rastlanmamıştır. Uzun süre PPI kullanan hastalarda pnömoni ve barsak enfeksiyonu ( özellikle hastanede yatan hastalarda C.difficili enfeksiyonu ) sıklığında hafif bir artış olabileceği bildirilmektedir. Cuomadin, benzodiazepin ve fenitoinle birlikte kullanımda ilaç etkileşimi olabilir ve bu ilaçların etkilerinde azalma görülebilir (26).

Yazının Tamamını Oku >>>