Stj. Dr. Nurbanu Hindioğlu, Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı
Ampulla (Vater ampullası veya major papilla), on iki parmak bağırsağına (duodenum) safra ve pankreas kanallarının açıldığı bölgede yer alan, meme ucuna benzeyen bir yapıdır. Ampulla ve çevresi gıdalarla alınabilecek kanserojen maddelerin safra ve pankreas sıvılarıyla uzun süreli teması nedeniyle kansere yol açabileceği değişikliklerin sık görüldüğü bir bölgedir. Ampulla bölgesine ait tümörler tüm sindirim sistemi kanserlerinin %0,5 den azını oluşturur. Ameliyat edilebilen pankreas ve duodenum tümörlerinin %10-35 i ampuller tümörlerdir.
Ampullanın iyi huylu tümörleri; adenomlar, leiomyomlar, lipomlar, hemanjiomlar, lenfanjiyomlar, karsinoid tümörler, stromal tümörler ve nöroendokrin tümörlerdir. Ampuller adenomlar ampulla ve çevresini kaplayan dokudan kaynaklanan ve kanserleşme riski bulunan polip benzeri yapılardır. Adenom habisleştiğinde adenokarsinom (kanser) adını alır. Büyük ampuller tümörlerde adenom ve karsinom yapısı sıklıkla bir arada bulunur.
Ampuller tümörler her yaşta ortaya çıkabilir. 50-70 yaşları arasında daha sık rastlanır. Erkeklerde kadınlara oranla biraz daha sık görülür (1,5/1). Tümörler kendiliğinden oluşan genetik değişiklere bağlı olarak veya ailevi polipozis sendromlarıyla ile birlikte ortaya çıkabilir (Familial Adenomatous Polyposis-FAP, bkz. Kalın bağırsak kanseri). FAP bağırsakta yerleşmiş çok sayıda polip ile karakterize kalıtsal bir hastalıktır. FAP hastalarındaki ampuller tümörler daha erken yaşta ortaya çıkar ve bu hastalarda ölümün önde gelen nedenlerindendir. Bu nedenle FAP li hastalar düzenli olarak üst gastrointestinal sistem endoskopisi (Gastroskopi) yapılarak ampulla ve çevresindeki dokulardan kaynaklanabilecek tümörler yönünden takip edilmelidir.
Ampuller kanserlerin çevre lenf nodlarına veya karaciğere metastazları (yayılım) diğer sindirim sistemi kanserlerine göre çok daha nadirdir.
Ampuller Tümörlerin Belirtileri
Ampulla tümörleri geçmişte ancak tıkanma sarılığı (tümörün safra yolunu tıkamasına bağlı sarılık) ve/veya pankreatit (pankreas iltihabı) geliştiğinde fark edilirken günümüzde artık asemptomatik evrede teşhis edilebilmektedir. Sporadik adenomlar başka bir nedenle yapılan üst sindirim sistemi endoskopisi sırasında asemptomatik evrede veya karaciğer testlerindeki anormalliklerin araştırılması sonucunda ortaya çıkarılırken FAP ile birlikte bulunan adenomlar bu hastalara rutin olarak yapılan üst sindirim sistemi endoskopisi sırasında teşhis edilirler.
Kesin bir ilişki gösterilememiş olmasına rağmen ampuller tümörü olan hastaların %35-50 sinde birlikte safra kesesi taşı bulunur.
Ampuller tümörlerde klinik bulgular ( Courvoisier belirtisi; beden muayenesi sırasında sarılıkla birlikte karın sağ üst kadranında safra kesesisinin ağrısız bir şekilde ele gelmesi)
Ampulla tümörlerinde semptomlar
Ampulla tümörlerinin tanısı
Laboratuvar testlerinde en erken ve en sık ortaya çıkan bozukluk serum alkalen fosfataz, GGT ve bilirübin seviyelerindeki yükselmedir (Bkz. Karaciğer fonksiyon testleri). Bu enzimlerdeki yükseliş safra yollarında bir tıkanma olduğunu gösterir. Tıkanma arttıkça kandaki bilirübin düzeyi yükselerek hastanın sararmasına neden olur. Ampulla adenokarsinomuna özgü bir tümör belirteci yoktur. CEA ve CA-19-9 gibi tümör belirteçlerinin (tumor marker) kan seviyelerinde bir miktar artış görülebilir.
Radyasyon içermeyen bir görüntüleme yöntemi olan MRCP ile ( Magnetic Rezonans Cholangio Pancreotography) safra yolları, pankreas kanalı ve ampulla bölgesi görüntülenerek tümörün büyüklüğü ve çevre yapılar ile ilişkisi hakkında bilgi edinilebilir.
Ampuller tümörlerin direkt olarak görülmesini ve tanı için biyopsi alınmasını sağlaması açısından en etkin tanı yöntemi duodenoskopla yapılan endoskopik incelemedir (Duodenoskop: Ampulla bölgesini görmek için tasarlanmış, yandan görüşlü endoskop). Duodenoskopi ampulla tümörü şüphesi olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır. Duodenoskopi ve ERCP (Bkz. ERCP, Endoskopic Retrograde Cholangio Pancretography) safra kanalı ve pankreas hastalıklarının teşhis ve tedavisinde kullanılan tanı yöntemleridir. Bu yöntemle ampulla ve çevresindeki dokular rahatça görülerek gerektiğinde tanısal amaçlı boyama ve biyopsi alma gibi işlemler kolayca yapılabilir, sarılıklı hastalarda tıkanmış safra kanalına bir stent yerleştirilerek hastanın sarılığı giderilebilir ve erken dönemdeki tümörler endoskopik olarak çıkarılabilir. Endoskopik ultrasonografi (Bkz. EUS) ampulla tümörlerinin evrelemesinde ve özellikle endoskopik olarak çıkarılabilirliğinin değerlendirilmesinde kullanılan diğer bir tanı yöntemidir. Ampulla tümörü tanısı koyulan hastalara mutlaka bilgisayarlı tomografi (BT) ve PET (Pozitron Emission Tomography) çekilerek evreleme yapılmalıdır.
Farklı ampulla tümörlerinin endoskopide görünümü
MRCP (soldaki resim, beyaz ok) ve EUS de (sağdaki resim, siyah ok) ampuladaki tümörün görünümü, (S; genişlemiş safra yolu)
Ampuller Tümörlerde Evreleme
Ampuller tümörlerin evrelemesinde TNM sistemi kullanılır; T: tümör büyüklüğü, N: lenf nodu tutulumu, M: metastaz varlığını gösterir. Tümörün evresi ve histolojik tipi yaşam süresini etkiler. FAP la birlikte olan ampuller adenomlarda kanser riski ‘Spigelman skorlama sistemi’ ile belirlenir. Spigelman sistemi polip sayısı, büyüklüğü ve histolojisi dikkate alınarak oluşturulmuş bir sınıflama sistemidir.
Ampuller adenokarsinomda evreleme TNM sistemi (T:Tumor büyüklüğü, N:Regional lenf nodu tutulumu, M:Metastaz )
Spigelman skorlama sistemi
Ampuller Tümörlerin Tedavisi
Cerrahi Tedavi
Alternatif yöntemler ortaya çıkmasına rağmen tümörün ameliyatla çıkarılması halen temel tedavi yöntemidir. Ampuller adenomların tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler; lokal transduodenal rezeksiyon, pankreatikoduodenektomi (Whipple ameliyatı) ve pankreas koruyucu duodenektomidir.
Whipple operasyonu (Pilor koruyucu)
Endoskopik Tedavi
Ampuller tümörlerin endoskopik tedavisinde kullanılan yöntem endoskopik rezeksiyondur. Erken dönemde yakalanan olgularda argon plazma koagülasyonu (APC) ve lazer fotoablasyon kullanılabilir. Endoskopik rezeksiyon (endoskopik papillektomi), hastanede yatmayı gerektirmemesi ve derin sedasyon altında yapılabilmesi nedeniyle tercih edilir. Endoskopik rezeksiyonun yapılabilmesi için tümörün safra ve pankreas kanallarına nüfuz etmemiş ve metastaz yapmamış olması gerekir. Bu noktada doğru evrelemenin önemi ortaya çıkmaktadır. EUS, ERCP, MRCP ve PET gibi yöntemler kullanılarak mümkün olduğunca doğru bir evreleme yapılmalıdır. Endoskopik rezeksiyon yaşlılarda (>50), 2 cm den küçük ve safra kanalları içine uzanım göstermeyen tümörlerde daha başarılıdır. Rezeksiyon sonrasında, FAP olup olmamasına ve rezeksiyonun başarısına bağlı olarak uygun aralıklarla endoskopik kontroller yapılmalıdır. Hastaların %60-100 ünde tam endoskopik rezeksiyon mümkün olabilmektedir. Rezeksiyon sonrasında inkomplet rezeksiyon (tümörün tam olarak çıkarılamaması) veya rekürrens (nüks) sıklığı %0-30 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Endoskopik rezeksiyon yapılan hastaların bir bölümünde daha sonra cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilir (%0-25).
Endoskopik papillektomi yüksek riskli bir endoskopik girişim olup bu işte tecrübesi olan gastroenterologlar tarafından yapılmalıdır. İşlemin morbidite ve mortalitesi sırasıyla %23 (%10-55) ve %2 (%0-7) civarındadır. Pankreatit (%8-25), perforasyon (delinme)(%0-8), kanama (%2-20), kolanjit (safra yolunda enfeksiyon gelişmesi) (%0-2) ve papiller stenoz (%0-10) endoskopik ampullektominin başlıca komplikasyonlarıdır.
Cerrahi tedavi uygulanamayan sarılıklı hastalarda ERCP ile safra kanalına stent yerleştirilerek bağırsağa safra akışı sağlanır ve sarılık giderilir. Bu yöntemin başarısız olduğu olgularda vücut dışından takılacak bir kateterle safranın dışarı drenajı veya bağırsağa akışı sağlanabilir. Bu işlem PTC (perkütan transhepatik kolanjiyografi) olarak adlandırılır
Kemoterapi ve Radyoterapi
Bu tedavilerin ampulla adenokanserlerindeki etkinliğine dair yeterli veri yoktur ve rutin olarak kullanılmazlar.
Ampuller Tümörlerin Seyri
Ampulla kanserleri üst gastrointestinal sistemin en yüz güldürücü habis tümörleri olmakla birlikte tedavi edilmeyen vakalar aylar içinde kaybedilebilirler. Cerrahi tedavi ile çıkarılamayacak kadar ileri evrede olan (anrezektabl) ampulla tümörlerinde ortalama sürvi (teşhisten sonraki yaşam süresi) 5-9 ay arasındadır. Tedavi sonrasında 5 yıllık hayatta kalma oranları tümörün evresine bağlı olmak üzere %10-90 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir ve bu süre pankreas adenokanserlerine göre belirgin olarak daha uzundur. Lenf nodu tutulumu, tümörün farklılaşım derecesi ve cerrahi sırasındaki kan kaybı miktarı sürvinin belirlenmesinde rol oynayan faktörler olarak bildirilmiştir. 1. ve 2. evredeki tümörlerde 5 yıl hayatta kalma oranı %75-90 ken 3. ve 4. evredeki tümörlerde bu oran %0-25 arasındadır. Benign ampuller adenomların lokal rezeksiyonu sonrasında da kansere dönüşüm görülebileceğinden lokal rezeksiyon yapılmış olan vakaların 6-12 aylık aralıklarla düzenli olarak takip edilmeleri gerekir. Endoskopik rezeksiyon sonrasındaki takip için standard bir protokol yoktur. Histopatolojik bulgulara, rezeksiyonun başarısına ve FAP olup olmamasına bağlı olarak tesbit edilecek makul aralıklarla endoskopik kontroller yapılmalıdır. Rezeksiyon sonrasındaki ilk yılda 6 ay ara ile endoskopi yapılarak biyopsi alınması uygun bir yaklaşımdır. 3. yıl sonunda nüks görülmeyen sporadik adenomlu hastalarda semptomatik olmadıkça endoskopik takibe gerek yoktur. FAP li vakalarda duodenumda adenom gelişme riski yüksek olduğundan duodenoskopi ile endoskopik kontroller 3 yıl ara ile sürdürülmelidir (15,16).
Ampuller tümörlü hastalara rutin olarak kolonoskopi yapılması tavsiye edilmemesine rağmen bu hastaların büyük çoğunluğunda anemi veya dışkıda gizli kan pozitifliğini açıklamak amacıyla kolonoskopi yapılmaktadır.
Kaynaklar
Dobrucalı A. Ampuller ve periampuller tümörler. Hepatopankreatobiliyer Cerrahi. Ed: Polat C.Nobel Tıp kitabevi,2010, Istanbul, 2010, ISBN:978-975-420-772-9.