Ampuller Tümörlerin Tedavisi

Cerrahi Tedavi

Alternatif yöntemler ortaya çıkmasına rağmen tümörün ameliyatla çıkarılması halen temel tedavi yöntemidir. Ampuller adenomların tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler; lokal transduodenal rezeksiyon, pankreatikoduodenektomi (Whipple ameliyatı) ve pankreas koruyucu duodenektomidir.

Endoskopik Tedavi

Ampuller tümörlerin endoskopik tedavisinde kullanılan yöntem endoskopik rezeksiyondur. Erken dönemde yakalanan olgularda argon plazma koagülasyonu (APC) ve lazer fotoablasyon kullanılabilir. Endoskopik rezeksiyon (endoskopik papillektomi), hastanede yatmayı gerektirmemesi ve derin sedasyon altında yapılabilmesi nedeniyle tercih edilir. Endoskopik rezeksiyonun yapılabilmesi için tümörün safra ve pankreas kanallarına nüfuz etmemiş ve metastaz yapmamış olması gerekir. Bu noktada doğru evrelemenin önemi ortaya çıkmaktadır. EUS, ERCP, MRCP ve PET gibi yöntemler kullanılarak mümkün olduğunca doğru bir evreleme yapılmalıdır. Endoskopik rezeksiyon yaşlılarda (>50), 2 cm den küçük ve safra kanalları içine uzanım göstermeyen tümörlerde daha başarılıdır. Rezeksiyon sonrasında, FAP olup olmamasına ve rezeksiyonun başarısına bağlı olarak uygun aralıklarla endoskopik kontroller yapılmalıdır. Hastaların %60-100 ünde tam endoskopik rezeksiyon mümkün olabilmektedir. Rezeksiyon sonrasında inkomplet rezeksiyon (tümörün tam olarak çıkarılamaması) veya rekürrens (nüks) sıklığı %0-30 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Endoskopik rezeksiyon yapılan hastaların bir bölümünde daha sonra cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilir (%0-25).

Endoskopik papillektomi yüksek riskli bir endoskopik girişim olup bu işte tecrübesi olan gastroenterologlar tarafından yapılmalıdır. İşlemin morbidite ve mortalitesi sırasıyla %23 (%10-55) ve %2 (%0-7) civarındadır. Pankreatit (%8-25), perforasyon (delinme)(%0-8), kanama (%2-20), kolanjit (safra yolunda enfeksiyon gelişmesi) (%0-2) ve papiller stenoz (%0-10) endoskopik ampullektominin başlıca komplikasyonlarıdır.

Cerrahi tedavi uygulanamayan sarılıklı hastalarda ERCP ile safra kanalına stent yerleştirilerek bağırsağa safra akışı sağlanır ve sarılık giderilir. Bu yöntemin başarısız olduğu olgularda vücut dışından takılacak bir kateterle safranın dışarı drenajı veya bağırsağa akışı sağlanabilir. Bu işlem PTC (perkütan transhepatik kolanjiyografi) olarak adlandırılır

Kemoterapi ve Radyoterapi

Bu tedavilerin ampulla adenokanserlerindeki etkinliğine dair yeterli veri yoktur ve rutin olarak kullanılmazlar.

Ampuller Tümörlerin Seyri

Ampulla kanserleri üst gastrointestinal sistemin en yüz güldürücü habis tümörleri olmakla birlikte tedavi edilmeyen vakalar aylar içinde kaybedilebilirler. Cerrahi tedavi ile çıkarılamayacak kadar ileri evrede olan (anrezektabl) ampulla tümörlerinde ortalama sürvi (teşhisten sonraki yaşam süresi, survival ) 5-9 ay arasındadır. Tedavi sonrasında 5 yıllık hayatta kalma oranları tümörün evresine bağlı olmak üzere %10-90 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir ve bu süre pankreas adenokanserlerine göre belirgin olarak daha uzundur. Lenf nodu tutulumu, tümörün farklılaşım derecesi ve cerrahi sırasındaki kan kaybı miktarı sürvinin belirlenmesinde rol oynayan faktörler olarak bildirilmiştir. 1. ve 2. evredeki tümörlerde 5 yıl hayatta kalma oranı %75-90 ken 3. ve 4. evredeki tümörlerde bu oran %0-25 arasındadır. Benign ampuller adenomların lokal rezeksiyonu sonrasında da kansere dönüşüm görülebileceğinden lokal rezeksiyon yapılmış olan vakaların 6-12 aylık aralıklarla düzenli olarak takip edilmeleri gerekir. Endoskopik rezeksiyon sonrasındaki takip için standard bir protokol yoktur. Histopatolojik bulgulara, rezeksiyonun başarısına ve FAP olup olmamasına bağlı olarak tesbit edilecek makul aralıklarla endoskopik kontroller yapılmalıdır. Rezeksiyon sonrasındaki ilk yılda 6 ay ara ile endoskopi yapılarak biyopsi alınması uygun bir yaklaşımdır. 3. yıl sonunda nüks görülmeyen sporadik adenomlu hastalarda semptomatik olmadıkça endoskopik takibe gerek yoktur. FAP li vakalarda duodenumda adenom gelişme riski yüksek olduğundan duodenoskopi ile endoskopik kontroller 3 yıl ara ile sürdürülmelidir (15,16).

Ampuller tümörlü hastalara rutin olarak kolonoskopi yapılması tavsiye edilmemesine rağmen bu hastaların büyük çoğunluğunda anemi veya dışkıda gizli kan pozitifliğini açıklamak amacıyla kolonoskopi yapılmaktadır.

Yazının Tamamını Oku