SAFRA KESESİ KANSERİ

Stj.Dr Zeynep Melis Çetin, Stj Dr Anıl Yavuz,Prof Dr Ahmet Dobrucalı


Safra kesesi kanseri sindirim sisteminin göreceli olarak seyrek görülen bir kanseridir. Görülme sıklığı bakımından sindirim sistemi kanserleri arasında beşinci sırada yer alır. Seyrek görülmesine rağmen son derece hızlı ilerleme özelliği ve kısa yaşam süresine sahip olması bakımından önemlidir. Kolesistektomi (safra kesesinin çıkarılması) piyeslerinde tesadüfen rastlanması dışında klinik belirti verdiğinde genellikle ilerlemiş evrede hastalık sözkonusudur.

EPİDEMİYOLOJİ

Safra kesesi kanserlerinin görülme sıklığı coğrafi ve etnik farklılıklar gösterir. Örneğin Şili gibi güney Amerika ülkelerinde, Amerikan yerlilerinde, bazı Avrupa ülkelerinde ve İsrail’de sık görülürken, siyah Amerikalılar, İspanya ve Hindistan’da daha seyrek görülmektedir. Ayrıca düşük sosyoekonomik seviyeli toplumlarda sık görüldüğü bilinmektedir. 60 yaş üzerinde sıklığı artar ve kadınlarda 4-6 kat daha sık görülür. Hastaların %60-90’ında safra taşı öyküsü vardır. Safra taşının safra kesesi kanseri gelişimi için bir risk faktörü olduğu kabul edilir.

RİSK FAKTÖRLERİ

  • Porselen safra kesesi
  • 3 cm’den büyük safra taşları
  • 10 mm üzerindeki polipler
  • Koledok kistleri
  • Sklerozan kolanjit
  • Obezite
  • Pankreatikobiliyer bileşke anomalileri

MORFOLOJİ

Safra kesesi kanseri genellikle safra kesesinin fundus olarak adlandırılan bölümünde yerleşim gösterir. Tümör infiltratif veya ekzofitik tarzda gelişim gösterebilir. İnfiltratif büyüme daha sıktır ve genelde safra kesesi duvarında belirgin olmayan bir bölgede kalınlaşma ya da sertleşme şeklinde gözlenir. Bu alan birkaç cm2’lik bir alan olabileceği gibi, tüm safra kesesini de kaplayabilir. Bu tümörler bazen çok sert olabilirler. Ekzofitik büyüme paterni kese boşluğuna doğru, düzensiz, karnabahar tarzında olup kese duvarını da invaze edebilir. Çoğu safra kesesi karsinomu adenokarsinom yapısında ve skiröz tiptedir (yapısında fazla miktarda bağ dokusu içeren, sert kıvamda).

Safra kesesi kanserlerinin büyük bir kısmı teşhis edildiklerinde komşu olduğu karaciğer dokusunu invaze etmiş, sistik kanala, çevre safra kanallarına ve portohepatik lenf gangliyonlarına yayılmıştır. Periton (karın iç zarı) sindirim sisteminin diğer kısımları ve akciğerler daha ender yayılım bölgeleridir.

Safra kesesi kanserleri iyi diferansiye (G1), orta dereceli diferansiye (G2), az diferansiye (G3) ve indiferansiye (G4) olarak derecelendirilirler (grade). Maalesef olguların çoğu az diferansiye gruba girmektedir.

EVRELEME

Hastalığın evresi, prognoz tayininde patolojik parametrelerden daha önemli bir belirteçtir. Modifiye Nevin sistemi, JBSS (Japanese Biliary Surgical Society) sistemi ve AJCC/UICC (American Joint Comission on Cancer/Union International Centre le Cancer) TNM sistemi gibi farklı evreleme yöntemleri kullanılagelmiştir.

Modifiye Nevin sistemi, tümörün safra kesesindeki derinliğini değerlendirirken karaciğer invazyonunu derecelendirmeyen ve tüm lenfatik yayılımları aynı evrede toplayan bir sistemdir. Daha sık kulanılan TNM sisteminde, tümörün safra kesesi duvarındaki veya karaciğer dokusundaki invazyon derecesine (T1-4), lenf nodülü tutulumunun hepato-duodenal ligaman veya ötesinde olmasına (N1, N2) ve uzak metastaz olup olmamasına (M0, M1) göre evreleme yapılmaktadır. Uzak lenf bezi ve organ metastazların olmadığı lokal-ileri evre olgularda bile geniş cerrahi rezeksiyonların küratif olabildiği bildirilmektedir.

TNM; Tümör (T), Lenf Nodu (N) ve Metastaz (M) anlamına gelir. T; safra kesesindeki tümörün büyüklüğünü ve derinliğini açıklar, N; lenf düğümlerinde kanser metastazı olup olmadığını açıklar, M; kanserin kese dışında diğer uzak organlara yayılıp yayılmadığını açıklar.

TNM evreleme sistemi

T evreleri:

Tis (in situ karsinom) safra kesesi kanserinin en erken evresidir. Kanser hücrelerinin hepsi safra kesesi duvarının iç kısmındadır. Kanser vücutta hiçbir yere yayılmamıştır. Safra kesesi kanserlerinin bu evrede fark edilmesi çok nadirdir. Safra kesesi safra taşı gibi diğer nedenlerden dolayı çıkarıldıysa tümörün erken dönemde fark edilmesi olasıdır.

T1, tümörün safra kesesinin duvarında büyümeye başladığı anlamına gelir. T1, T1a ve T1b olmak üzere 2 gruba ayrılır.

T1a, kanserin safra kesesi duvarının iç yüzünde mukoza olarak adlandırılan katmana kadar büyüdüğü anlamına gelir.

T1b, kanserin mukoza katmanını geçerek daha derindeki kas katmanına doğru büyümeye başladığı anlamına gelir.

T2, kanserin, kese duvarındaki ana kas tabakasına ulaştığı ancak halen safra kesesine sınırlı kaldığı anlamına gelir.

T3, kanserin safra kesesi duvarının dışına doğru büyüdüğü anlamına gelir. Karaciğer veya mide, bağırsak veya pankreas gibi yakındaki organlara ulaşmaya başlamış olabilir.

T4, kanserin karaciğerdeki ana kan damarlarına (hepatik ven, portal ven veya hepatik arter) invaze olduğu veya karaciğer dışında iki veya daha fazla organ tutulumu olduğu anlamına gelir.

N evreleri:

Safra kesesi kanserinde 3 tip lenf nodu (lenf bezi) tutulumu vardır.

N0, kanser hücrelerini içeren hiçbir lenf düğümü olmadığı anlamına gelir.

N1, bir veya daha fazla yakın lenf düğümünde (örneğin safra kanalı veya karaciğerdeki ana kan damarları na komşu ) kanser hücrelerinin var olduğu anlamına gelir.

N2, safra kesesinden uzakta bulunan lenf düğümlerinde kanser hücreleri olduğunu gösterir.

M evreleri:

M0, kanserin safra kesesinden uzaktaki organlara veya yapılara yayılmadığı anlamına gelir.

M1, kanserin safra kesesinden uzakta vücudun başka bir yerine yayıldığı anlamına gelir.


Safra kesesi kanserinde tümör evreleri (Cancer research, UK)

KLİNİK DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ

Safra kesesi taşı nedeniyle aralıklı, tekrarlayan karın ağrısı olan bir hastada, ağrının sürekli bir karakter kazanması bir tümör gelişimine işaret edebilir. Kilo kaybı, sağ- üst kadranda kitle ve sarılık eklenmesi şüpheleri artırmakla kalmayıp, çoğu zaman rezeksiyon şansını kaybetmiş ileri bir hastalık anlamına gelir.

Karında sağ-üst kadran yakınması olan bir hastada ilk yapılacak inceleme ultrasonografidir. Mukoza devamlılığında bozulma, mukoza ekojenitesinde artış veya submukozada hipoekojen kalınlaşma şüphe çekici ultrasonografi bulgularıdır. Safra kesesinin diffüz kalınlaşması diğer selim durumlarla karışabilir.

Diğer yardımcı laboratuar testleri hemogram ve karaciğer fonksiyon testleridir. Karaciğer parenkimine, intra- veya ekstrahepatik safra yollarına invazyon durumlarında bu değerler bozulacaktır. CEA ve CA 19-9 gibi tümör marker’ları da olguların çoğunda (sırasıyla %50 ve %80) yüksek bulunmuştur.

Ultrasonografik incelemede kuvvetli kanser şüphesi belirdiğinde, BT (Bilgisayarlı tomografi) görüntülemeye başvurulmalıdır. BT ile karaciğerdeki invazyon veya metastazlar ile büyümüş bölgesel ve daha uzak (çöliak veya interaortocaval) lenf nodülleri hakkında daha detaylı bilgiler elde edilebilmektedir. Metastazların ve safra yolu tutulumlarının değerlendirilmesinde MR ve MR-kolanjiografi BT’den daha duyarlıdır. Peripankreatik ve periportal lenf nodüllerin tesbit edilebilmesi için bazen endoskopik US’den yararlanılabilir. Bu amaçla kullanılabilecek diğer bir teşhis yöntemi PET (Pozitron emisyon tomografisi) dir.

Evre I (T1, N0) olgularda yalnızca kolesistektomi ile %100 5-yıllık sürviler bildirilmiştir. Ancak, periduktal lenf nodülü biyopsileri ile patolojik evrelemenin kesin olduğundan ve sistik kanaldaki cerrahi sınırda tümör kalıntısı bulunmadığından emin olunmalıdır.

Evre II (T2, N0) olguları genişletilmiş kolesistektomiden en çok yarar görenlerdir. Basit kolesistektomi sırasında subserozal plana girilmesi tümör yayılımını kolaylaştırmaktadır. Ayrıca laparoskopik işlemlerde intraoperatif tanı konulamayabilir. Genişletilmiş kolesisitektomi uygulanan Evre II olgularda 5-yıllık sürvi %70-100 arasında bildirilmektedir. Bu evrede basit kolesistektomi uygulanan olgularda ise bu oran %20-40 civarındadır. Safra

kesesi yatağında pozitif cerrahi sınır olan olgularda 5-yıllık sürvi söz konusu değildir. Çünkü bu evrede lenf nodu metastazları olağandır.

Evre III (T3, N1) olgular için de önerilen tedavi genişletilmiş kolesistektomidir. N1 nodülleri (periduktal, periportal) etkin bir şekilde rezeke etmek için koledok’un (ana safra kanalı) tamamen çıkarılması gereklidir. Genişletilmiş kolesistektomi uygulanan Evre III olgularda 3-yıllık sürvi %80’e, 5-yıllık sürvi ise %60’a ulaşabilmektedir. Bu evrede basit kolesistektominin yeri yoktur.

Evre IV (T4, N2 veya M1) kanserler genelde cerrahi şansını kaybetmiş olgular olarak kabul edilirler. Bu hastalara da agressif rezeksiyonlar yapılmasını öneren yazarlar mevcuttur. Özellikle T4 N0 olan hastalarda uzun sürviler bildirilmiştir. Lenf metastazı olmadığı kanıtlanan bu hastalarda %33’e ulaşan 5-yıllık sürvi sağlanabilmiştir. Bu ayrıcalıklı özelliğinden dolayı bu grubun Evre III’e dahil edilmesi önerilmektedir. N2 lenf nodüllerinin (peripankreatik, çöliak, interaortokaval) tutulduğu veya uzak organ metastazı olan hastalar çok kötü prognoza sahip olup bu olgularda palyatif girişimler önerilmektedir.

CERRAHİ TEDAVİ

Safra kesesi kanserinde uygun olan olgularda temel tedavi cerrahidir. Kanseri yok etmek için farklı ameliyat yöntemleri kullanılabilir.Seçilen ameliyat tipi, safra kesesi kanserinin evresine bağlıdır. Cerrah kanseri ortadan kaldırmak, tedavi etmek veya sadece sarılık gibi semptomları hafifletmek amacına yönelik farklı yaklaşımlar önerebilir. Safra taşı nedeniyle kolesistektomi uygulanacak hastalarda cerrahi öncesinde ve cerrahi sırasında çok titiz davranılarak gereğinde yapılacak intraoperatif frozensection ile kanser saptandığında, aynı seansta radikal cerrahi uygulanması, daha sonra yapılacak ikinci bir cerrahi girişime göre daha iyi sonuç vermektedir, (Frosen section; Ameliyat sırasında alınan parçanın bir patolog tarafından hemen o anda incelenmesi).

Safra kesesinin çıkarılması (Basit Kolesistektomi)

Bu operasyonda tüm safra kesesi çıkarılır, onun dışında başka bir bölgeye dokunulmaz. Basit kolesistektomi için operasyonda genellikle karın sağ üst tarafı açılır. Bu ameliyat laparoskopik yöntemle de yapılabilir, bu yönteme laparoskopik kolesistektomi denir. Operasyon genel anestezi altında yapılır.

Safra Kesesinin, komşu lenf bezlerinin ve karaciğerin bir kısmının çıkarılması (Genişletilmiş kolesistektomi)

Kanser tüm safra kesesi boyunca yayılmışsa bu ameliyat tercih edilir. Cerrah; safra kesesinin tümünü, safra kesesine komşu yaklaşık 2,5 cm kalınlığındaki karaciğer dokusunu, safra kesesinin etrafındaki tüm lenf bezlerini ve karın duvarında daha önce safra kesesi için yapılmış laparoskopik ameliyat bölgesini çevreleyen dokuyu ameliyat sırasında çıkarır. Bu, çevredeki dokularda da kanser hücrelerinin tamamen uzaklaştırıldığından emin olmak için yapılır. Cerrahın çıkardığı tüm dokuları bir patolog laboratuvarda inceler. Patolojik incelemede cerrahi sınırların temiz olup olmadığına bakılır. Temiz cerrahi sınır, cerrahın tüm kanseri ve kanser içeren komşu dokuları ve lenf bezlerini ortadan kaldırabildiği anlamına gelir. Temiz sınırlara sahip olmak kanserin geri dönme riskini azaltmaya yardımcı olur.

Safra Kesesiyle birlikte çevre dokuların çıkarılması (Radikal rezeksiyon)

Kanser safra kesesi dışına, yakındaki lenf düğümlerine yayılmışsa, cerrah daha da büyük bir operasyon gerçekleştirir; Safra kesesini, karaciğerin safra kesesine komşu olan kısmını, ortak safra kanallarını,karaciğeri ve bağırsakları bağlayan ligamentin (bağ) bir kısmı veya tamamını,karaciğer, mide, bağırsaklar ve pankreas gibi yakın organların etrafındaki lenf düğümlerini, karın duvarında daha önce safra kesesi için yapılmış laparoskopik ameliyat bölgelerini çevreleyen dokuyu ameliyat sırasında çıkarır.

Kanserden etkilenen komşu organların çıkarılması

Cerrah, kanserin vücudunuzdaki diğer organlara yayıldığını düşünüyorsa, onların da çıkartılması gerekebilir. Bu durumda, pankreasın, oniki parmak bağırsağının,karaciğerin daha büyük bir kısmının, mide veya bağırsak gibi kanser hücrelerini içeren diğer organların belirli parçalarının ameliyat sırasında çıkarılması gerekir.

RADYOTERAPİ

Ameliyat sonrası radyoterapi

Ameliyat sonrası radyoterapi adjuan radyoterapi olarak adlandırılır. Cerrahi tedavi sonrasında geride kalmış kanser odaklarının olabileceği düşünüldüğünde ve ameliyatta çıkarılan lenf bezlerinde kanser hücreleri görüldüğünde adjuan radyoterapi yapılması önerilir. Radyoterapi genellikle 4-6 hafta süreyle 20-25 seans halinde uygulanır.Tedavi süresinin sonuna doğru ilave tedavi kararı alınabilir. İleri evre safra kesesi kanserinde hastalığa bağlı ağrı,sarılık vb semptomları gidermek amacıyla radyoterapi uygulanabilir. Bu uygulama kanseri tamamen tedavi etmez, ancak küçültmesine veya yayılım hızının yavaşlamasına yardımcı olabilir. Bu işleme palyatif radyoterapi de denir.

KEMOTERAPİ

Kemoterapi, kanser hücrelerini yok etmek için anti kanser ilaçların (sitotoksik ilaçlar) kullanılmasıdır. Tek başına kemoterapi safra kesesi kanserini tedavi edemez, ancak cerrahi tedavi sonrasında yapılacak kemoterapi nüks olasılığını azaltabilir (adjuan kemoterapi). Erken evre safra kesesi kanserinde genellikle kemoterapi kullanılmaz. Erken evre, kanserin safra kesesinin dışına yayılmadığı anlamına gelir.Lokal İleri Safra Kesesi Kanserinde (kanserin safra kesesi çevresindeki alana yayıldığı anlamına gelir) ameliyat öncesinde tümör boyutunu azaltmak ve cerrahi tedaviye daha elverişli hale getirmek için kemoterapi yapılabilir (neoadjuan kemoterapi). Bu işlem, tüm kanseri cerrahi tedaviyle yok etme olasılığını arttırmak için yapılır. Cerrahi tedavi şansı olmayan ileri evre safra kesesi kanseri varlığında kanseri küçültmek, ilerleyişini yavaşlatmak ve ağrı, sarılık vb semptomları hafifletmek amacıyla kemoterapi yapılabilir. Bazı çalışmalar, kemoterapinin cerrahi veya radyoterapiyle kombinasyon halinde kullanılmasıyla daha iyi sonuçlar alınabileceğini göstermiştir. Safra kesesi kanseri tedavisinde en sık kullanılan kemoterapötik rejim gemsitabin ve sisplatin kombinasyonudur.

ÖZET

Safra kesesi kanserleri agresif tümörlerdir. İyi bir evreleme sonucu seçilmiş olgularda uygulanacak radikal bir cerrahi girişimle hastaların %50 sinde 5 yıllık sağ kalım sağlanabilmektedir. Safra kesesi taşı ile safra kesesi kanserleri arasındaki bilinen ilişkiye rağmen, asemptomatik olgularda koruyucu kolesistektomi (safra kesesinin çıkarılması) önerilmemektedir. Safra taşı nedeniyle kolesistektomi uygulanacak hastalarda cerrahi öncesinde ve cerrahi sırasında çok titiz davranılarak gereğinde yapılacak intraoperatif frozensection ile (ameliyat sırasında alınan parçanın bir patolog tarafından hemen o anda incelenmesi) kanser saptandığında, aynı seansta radikal cerrahi (genişletilmiş kolesistektomi) uygulanması, daha sonra yapılacak ikinci bir cerrahi girişime göre daha iyi sonuç vermektedir. T1 tümörlerde sistik kanal cerrahi sınırı temiz ise başka tedaviye gerek yoktur. T2-T3 tümörlerde 4. Ve 5. karaciğer segmentlerinin çıkarılması, T4 tümörlerde ise lobektomi veya trisegmentektomi gereklidir. N1 nodülleri tutulmuş olgularda periportal lenf disseksiyonu (± koledok rezeksiyonu) radikal işlemin bir parçasıdır. Laparoskopik kolesistektomiden sonra kanser nedeniyle ikinci girişim yapılan olgularda, port giriş yerleri de eksize edilmelidir. N2 evresindeki ve/veya M1 hastalarda radikal cerrahi tedavi tavsiye edilmez. Cerrahi uygulanamayan olgularda, mümkünse en az invazif metodlarla ağrı, sarılık ve barğırsak tıkanmasına bağlı olabilecek semptomların giderilmesi veya hafifletilmesi yoluna gidilir.

KAYNAKLAR

1-CRAWFORD JM. Karaciğer ve Safra Kanalları. Robbins Basic Pathology,Ed: KUMAR V,COTRAN RS,ROBBINS SL. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. İstanbul,7. Baskı, 2003, 16. Bölüm, s: 631-632

2-Yiğitbaşı R. Safra Kesesi Kanserleri. Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları Sempozyum Dizisi No: 28. Ocak 2002, s:195-204

3-ROSAI J. Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts. In; Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Ed: GOLDBLUM JR, LAMPS LW, MCKENNEY JK, MYERS JLElsevier Inc, İstanbul. 9’th. edition, 2004, s:1045