Stj.Dr. Güldeniz USTA, Prof Dr Ahmet Dobrucalı
Alzheimer hastalığının adı onu tanımlayan alman doktor Alois Alzheimer’dan (1864-1915) gelmektedir. Hastalık yavaş gelişen ve gittikçe ağırlaşan kronik bir nörodejeneratif hastalıktır. Sebep olarak nöronlar arasında beta amiloid plak birikimi (senil amiloidoz, bkz.amiloidoz), nöronlar arası bağlantı kaybı ve apoE geni gibi faktörler suçlanmakta olsa da etyolojisi hala tam açıklığa kavuşturulamamıştır. Klasik olarak hafıza problemleri, problem çözmede ve plan yapmada güçlükler, yer ve zaman hakkında konfüzyon, dil problemleri ve kişilik değişiklikleri gibi nörolojik bulgularla kendisini gösterir. Erken tanı ve tedavi yöntemlerindeki ilerlemelere ve toplumlarda sağlık bilincinin gelişmesine paralel olarak beklenen yaşam süresinin uzamasıyla birlikte Alzheimer Hastalığı görülme sıklığıda artmaktadır. Alzheimer hastalığı 65 yaş üstünde demansın (bunama) en sık görülen sebebidir. 65 yaş üstü her yüz kişiden sekizinde Alzheimer hastalığı mevcuttur. Ülkemizde 300.000 üzerinde Alzheimer hastası olduğu düşünülmektedir. Yaş (değiştirilemez faktör), geçmişte depresyon geçirmiş olmak, damar hastalıkları (Kalp krizi, tansiyon yüksekliği, kolestrol yüksekliği vb), geçmişte ciddi kafa travması geçirmiş olmak,düşük eğitim düzeyi ve APOE4 taşıyıcılığı Alzheimer için bilinen risk faktörleridir.
Alzheimer hastalığının yaşla birlikte görülme sıklığı arttığından ileri yaşlarda görülen diğer sistemik hastalıklardan etkilenme olasılığı Alzheimer hastalarında oldukça yüksektir. Alzheimer Hastalığı’nda sıklıkla yapılan hata tüm yakınmaları hep var olan Alzheimer tanısı ile açıklamaya çalışmaktır.
Alzheimer hastalarında görülme sıklığı artmış olan diğer hastalıklar;
- Hipertansiyon (Yüksek Tansiyon)
- Diabetes Mellitus (Şeker Hastalığı)
- Kalp Damar Hastalıkları
- Kalp Yetmezliği
- Enfeksiyonlar
- Tiroid bezinin fonksiyon bozuklukları (Genellikle hipotioridi)
- Osteoporoz (Kemik Erimesi)
Sindirim sistemi (gastrointestinal sistem) sorunları hastalığın ilerleyen evrelerinde ortaya çıkar. Yutma güçlüğü (disfaji), inatçı kabızlık (konstipasyon) , dışkı kaçırma (fekal inkontinans), koku ve tat alma duyusunun azalması ve ilaçlara bağlı yan etkiler bu hastalıkta görülebilecek gastrointestinal sorunlar arasında sayılabilir.
Yutma güçlüğü (Disfaji)
Disfaji Alzheimer hastalarında malnütrisyon (beslenme bozukluğuna bağlı olarak vücuttaki protein, elektrolit vb. yapı maddelerinin eksikliği), kilo kaybı ve dehidratasyona (vücudun susuz kalması) neden olabilir.
Alzheimer hastalarında demans ilerledikçe yeme isteğinin azaldığı, yemeyi başlatamama, dikkatinin dağılması , yemek sırasında pasif kalma, uygunsuz yeme hızı, ağızda besini kontrol edememe, yemeyi reddetme, yemek yeme durumunu anlamama, bakıcının yemeyi uzatmasını anlamama da gözlemlenmiştir. Yemeğe başladıktan sonra dikkati dağılıp ne yaptığını unutup yemeyi bırakabilir. Yemeği yedikten sonra da hiçbir harekette bulunmadan ağzında saklama sıklığı artmıştır. Son evrede kaşığı ısırma gibi durumlar gözlenebilir. Bilişsel (cognitif) korteks aktivasyonunun azalması hastanın ağzında bulunan yemeği tanımasında güçlüğe sebep olup yutmayı başlatmasını aksatabilir. Genellikle yanlarında birinin onlara yardımcı olmasına , yeme işlemini komutla başlatmasına ihtiyaç duyarlar.
Yutma refleksi kaybına bağlı olarak gelişen disfaji nedeniyle tekrarlayan aspirasyon pnömonileri gelişebilir (aspirasyon pnömonisi; yutma sırasında gıdanın nefes borusuna kaçması sonrasında oluşan zatürre): Nefes borusunun tıkanmasına bağlı boğulma (asfiksi) ve inatçı öksürük görülebilir. Aspirasyon pnömonisi zaten yaşlı ve ilave hastalıkları olan bu hastalarda mortalitenin önemli bir sebebi olup bazı çalışmalara göre Alzheimer hastalarındaki ölümlerin 2/3 sini oluşturmaktadır. Bu nedenle bir Alzheimer hastasında disfajinin bulgularının erken tespit edilmesi hayati öneme sahiptir. Hastalığın şiddetiyle yutma zorluğunun şiddeti anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur. Ağır Alzheimer hastalarının yarıya yakınında disfaji , gıdayı ağız içinde çalkalama, boğaz temizleme gibi sorunlar mevcutken orta ve hafif şiddetteki hastalarda yemeği ağza doldurma ve ağızda depolama gibi sorunlar görülür. Beynin korteks bölgesi (beynin en dışta yer alan kabuk tabakası) yutmanın başlangıcından ve sensorimotor integrasyonundan sorumlu olduğundan hastalığın erken evresinde kortikal yutma kontrolündeki fonksiyonel değişiklikler daha belirgindir ve bu bulgular disfajinin ortaya çıkışından çok daha önce başlayabilir. Disfajiyle güçlü korelasyon gösteren boğaz temizleme ( rinsing ) hareketindeki zorluk ile erken tarama yapılabileceği bazı çalışmalarca gösterilmiştir.
Alzheimer hastalarında nöroleptik ilaç kullanımı disfajiyi artırabilir. Bu nedenle bu hastalarda nöroleptik ilaçlar mümkün olduğunca en düşük dozda kullanılmalıdır (Nöroleptik; Belirgin bir yatışma ve uyku haline yol açmaksızın hareketlerde yavaşlama, çevre ve uyarılara ilgisizlik, heyecansızlık, kayıtsızlık, sakinleşme yapan ilaç gurubu, genellikle bazı psikozların tedavisinde kullanılır, beyindeki nöronlarda dopaminerjik reseptörlerde engelleme oluşturarak dopaminerjik etkiyi baskılarlar).
Alzheimer hastalığındaki yutma güçlüğü hastalığa yönelik yapılan ilaç tedavisinden bir miktar fayda görebilirsede genellikle zaman içinde ilerlerme gösterir. Ağızdan beslenmenin artık mümkün olmadığı hastalarda ve sık aspirasyon pnömonisi geçiren hastalarda
Dışkı Kaçırma (Fekal İnkontinans)
Fekal inkontnans Alzheimer hastalığının geç dönemlerinde ortaya çıkar. Muhtemelen boşaltma refleksleri üzerindeki kontrolün kaybına bağlı gelişmektedir. Sfinkter kontrolü kaybı geç ve terminal dönemdeki hastaların hemen hepsinde görülür. Fekal inkontinans hastalığa yönelik tedaviler sonrasında düzelebilir veya azalabilir. Bağırsak hareketlerini yavaşlatan ilaçlar yakınmaların azaltılmasında yardımcı olabilir.
Kabızlık
Alzheimer hastalarında hareketsizlik ve sağlıklı beslenememe nedeniyle kabızlık sık görülür. Bu durum hastanın huzurunu kaçıran ve ajitasyona neden olan bir sorundur. Lifli gıdaların tüketilmesi, gereğinde dışkı yumuşatıcı ilaçların kullanılması ve domperidon gibi prokinetik ilaçlar (bağırsak hareketlerini artırıcı ilaçlar) kabızlığı hafifletebilir.
Alzheimer tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler
Günümüzde Alzheimer hastalığının tedavisinde temel olarak beş ilaç kullanılmaktadır. Bunlardan dördü asetilkolin esteraz inhibitörü (Takrin, Rivastigmin, Donepezil, Galantamin), biride bir NMDA (n-metil-d-aspartat) reseptör antagonisti olan ve Alzheimer hastalığındaki davranışsal problemlerin çözümünde etkili olduğu kanıtlanmış olan ‘memantin’ dir. Bu ilaçların en sık karşılaşılan yan etkileri arasında bulantı, kusma, ishal, kabızlık, hazımsızlık (dispepsi), uykusuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, halüsinasyon, konstipasyon,ajitasyon, öksürük ve nadir olarak mide asit salgısında artma sayılabilir.
Takrin (Cognex)
Takrinin etki mekanizmasının temeli asetilkolini katabolize eden asetilkolinesteraz enziminin inhibisyonudur. Bu nedenle yan etkilerinin bir kısmı kolinerjik etkisine bağlıdır. İlacın karaciğer için doğrudan toksik olması nedeniyle (hepatotoksik ilaç) hastaların %25-30 unda serum transaminaz düzeylerinde artma görülür (Bkz. karaciğer fonksiyon testleri). Bu etki geri dönüşlüdür ve ilaç kesildikten ya da doz azaltıldıktan sonra 1-2 ay içinde transaminaz düzeyleri normale döner. İlacın görülebilecek diğer yan etkileri iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, hazımsızlık, reflü benzeri şikayetler, terleme, kas ağrıları ve dengesizliktir.
Rivastigmin (Exelon, Ristard,Divasmin,Ristart vb.)
Kapsül, flaster ve solüsyon gibi versiyonları bulunur. İlaca sabah ve akşam olmak üzere 1,5 miligram ile başlanır. Tolere eden hastalarda doz arttırılarak doz günde iki kez 6 miligrama kadar çıkarılır. İlaç yemekle beraber alınır.Mide bulantısı, kusma, hazımsızlık,iştahsızlık, kilo kaybı, ishal ve ülsere bağlı mide kanaması gibi yan etkilere neden olabilir.
Donezepil (Aricept, Alzamed,Dement, Donefix vb)
Bu ilaç türünün yalnızca tablet ve ağızda dağılan versiyonu bulunmaktadır. Günde bir defa 5 miligram olacak şekilde tedviye başlanır. 1 ay düzenli kullanıldıktan sonra dozu 10 miligrama kadar çıkarılır. İshal, mide bulantısı ve kusmaya neden olabilir. Mide asit salgısını artırarak mide ve onikiparmak bağırsağında ülser gelişmesine yol açabilir. Nadir görülen diğer yan etkileri arasında ağız kuruluğu, dışkı kaçırma ve aşırı susama sayılabilir.
Galantamin (Beklamen, Razadyne, Reminyl vb.)
4.8 mg tablet ve 8-16 ve 24 mg kapsüller şeklinde bulunmaktadır. İlaca sabah ve akşam olmak üzere 4’er miligram ya da akşamları 8 mg olacak şekilde başlanır. 1 ay düzenli kullanımdan sonra 16 mg kadar çıkarılabilir. Günlük doz 24mg üzerine çıkılmamalıdır. Kalp hızını yavaşlatma (bradikardi), bulantı, kusma, ishal, mide ekşimesi (reflü), terleme, aşırı susama hissi gibi yan etkilere neden olabilir.
Memantin (Melanda, Ebixa, Alceba, Alzant,Demaxi vb.)
Antiglutamaterjik bir ajan olup (NMDA, n-metil-d-aspartat, reseptör antagonisti) bu gruba dahil olan tek ilaçtır. Özellikle orta ve şiddetli Alzheimer hastalarında olumlu etki sağlayabilmektedir. Memantinin 10 miligramlık tablet ve damla şeklinde formları vardır. Günde bir defa 5 miligram ile başlanıp doz artımı yapılarak bir ay sonra sabah ve akşam olmak üzere günde iki defa 10mg olacak şekilde kullanılır. Mide bulantısı, ishal, kabızlık, halsizlik, sersemlik, hipertansiyon, baş ağrısı, hızlı kilo alma ve ağız çevresinde ve dudaklarda yaralar oluşması gibi yan etkilere neden olabilir.
KAYNAKÇA
1-Emiko S, Hirohiko H, Yutaka W, Ayako E, et al. Detecting signs of dysphagia in patients with Alzheimer’s disease with oral feeding in daily life. Issue Geriatrics & Gerontology International,2014;14(3):549–555.
2-Madhu K. Dysphagia and aspiration pneumonia in patients with Alzheimer’s disease. Metabolism 2003;52(2):36–38.
3-Suh MK, Kim H, Duk L. Dysphagia in Patients With Dementia: Alzheimer Versus Vascular , Alzheimer Disease & Associated Disorders,2009;22(2):178-184