Stj. Dr. Murat Demir, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Anoreksia nervoza (Anoreixa nervosa, AN,), kilo alma korkusu ve mevcut vücut ağırlığı konusunda oluşan saplantının yol açtığı, ilerleyici kilo kaybı ile giden bir tür beslenme bozukluğudur. AN lı hastalar vücut ağırlıkları ve kilo alma konusunda aşırı takıntılı olduklarından istemli olarak aç kalırlar ve kilo kaybederler. Kilo almamak ve düşük kilolarını korumak için yemek yemedikleri gibi aşırı egzersiz yapmaya yönelebilirler.
Kadınlarda erkelere göre 10 kat daha fazla görülür. Her 100 kadından 1-2 sinde görülürken ( %1-2) , her 1000 erkeğin 1 inde rastlanmaktadır ( %0.1). Daha çok 20 yaş civarında ortaya çıkar.
AN lı hastaların bir kısmı aldıkları gıda miktarın azaltarak ve aşırı egzersiz yapmayı deneyerek kilo kaybederken bazılarıda bulimia nevrozada olduğu şekilde (bulimia – köpek açlığı) normalden fazla miktarda beslenirken yemek sonrasında kusarak ve/veya müshil kullanarak kilo verirler.
Anoreksia Nervoza neden oluşur ?
AN nın neden oluştuğu kesin olarak bilinmemektedir. Genetik yatkınlık zemininde psikolojik ve çevresel faktörlerin birlikte rol oynayarak bu hastalığın ortaya çıkmasına neden olduğu düşünülmektedir. AN ya genetik olarak yatkın olan kişiler genelikle duyarlı, mükemmeliyetçi ve kararlı bir kişilik yapısı gösterirler. Hazırlayıcı etkenler arasında mükemmeliyetçi kişilik yapısı, kendine değer vermeme ve olguların bir çoğunda hafif fazla kilolu olma öyküsü vardır. Zayıf ve ince vücut yapısına sahip başarılı model ve aktörleri sık sık gündeme getiren medya ve sosyal yaşam önemli çevresel faktörler arasında sayılabilir.
Genç yaşta ve kadın olmak, ailede AN varlığı, kilo vermenin çevre tarafından pozitif yorumlarla desteklenmesi, emosyonel streslere maruz kalma (iş ve yaşam çevresinin değişmesi, okul değiştirme, sevdiği bir yakınını kaybetme, uzun süreli bir ilişkinin sonlanması vb.), zayıf ve fit bir vücuda sahip olmayı gerektiren bir mesleği olmak (manken, TV personeli, atlet, dansör vb.) AN gelişiminde iyi bilinen risk faktörleridir.
Anoreksiya nervozanın belirtileri nelerdir ?
AN nın ilk belirtileri şişmanlama korkusu ve zayıflama takıntısı ile kilo vermek için artan ılımlı çabalarla başlar. Mükemmeliyetçi kişilik yapısı, kendine değer vermeme ve olguların bir çoğunda hafif fazla kilolu olma öyküsü vardır. Kişi çok zayıf olduğu ve yetersiz beslendiği halde kendisini şişman görür ve kilo verme gereksinimi duyar. En küçük bir kilo artışı hastada ruhsal sıkıntılara (anksiyete) neden olabilir ve tekrar kilo kaybetme ile anksiyete azalır.
AN da iki değişik klinik tablo görülebilir:
1) Aç kalan, yemekten kaçınan tip
2) Bulimik tip (Bulimia nevroza): Aşırı yeme krizlerinden sonra hasta fazla kilolarından kurtulmak amacı ile istemli olarak kusar ve /veya müshil (laksatif) ve idrar söktürücü (diüretik) ilaçlarla kilo vermeye çalışır.
Saç dökülmesi sıklıkla görülür. Deri kuru, pullu ve döküntülü bir hal alabilir, yüzde ve gövdede ince kıllar çıkabilir. Deri değişikliklerinin esansiyel yağ asidi eksikliğine bağlı olduğu düşünülmektedir.Uzun süreli beslenme yetersizliği endokrin sistemde aksaklıklara yol açar. Vücut ağırlığı normal sınırların altına düştüğünde hastaların çoğunda görülen amenore (adet görememe) plazma luteinizan hormon düzeylerinin düşük olmasına bağlıdır. Düşük luteinizan hormon düzeyi overlerin (yumurtalıkların) uyarılmasını azaltır, östradiol düzeyini düşürür ve progesteron düzeylerinde ileri derecede azalmaya yol açar. Anoreksia nervozalı hastalar hastalık öncesi kilolarına çıktıklarında endokrin sistemle ilgili tüm değişiklikler düzelir. Beslenme yetersizliğine bağlı vitamin ve mineral eksiklikleri ve bunlara bağlı belirtiler ortaya çıkabilir. D ve B12 vitaminleri, folik asit ve demir eksikliği sık olarak görülür.
Bradikardi (kalp hızının yavaşlaması), osteopeni ve osteoporoz (kemik kaybı ve erimesi), mide boşalımında gecikme (şişkinlik hissi, bulantı ve kusma gibi belirtilere neden olur ), lenfopeni (beyaz kan hücrelerinin bir türünde azalma, enfeksiyonlara eğilim yaratır), hipotermi (vücut ısısında azalma), miyopati (kas hastalığı), nöropati (sinir fonksiyonlarında bozulma) ve hastalığın ileri dönemlerinde organik beyin sendromu AN lı hastalarda görülebilecek diğer belirtilerdir.
AN lı hastalarda görülebilecek fizik bulgular ve davranış bozuklukları aşağıda görülmektedir ;
Fizik bulgular
- Aşırı kilo kaybı
- Kaşektik (aşırı zayıf) görünüm
- Halsizlik
- Uykusuzluk
- Baş dönmesi, kolay bayılma
- Parmaklarda maviye çalan renk değişikliği
- Saçlarda incelme, kırılma ve dökülme
- Vücutta kıllanma
- Adet görememe
- Kabızlık
- Cilt kuruluğu, ciltte pullanma ve dökülme
- Soğuktan aşırı etkilenme (hipotermi)
- Kalpte ritm bozuklukları (bayılma ve ani ölümlere yol açabilir), EKG de düşük voltaj (kalbin elektriksel aktivitesinde azalma)
- Kan basıncı düşüklüğü
- Dehidratasyon (vücudun su miktarında azalma)
- Osteoporoz (kemik erimesi)
- Bacaklarda ve kollarda şişme (ödem)
- Miyopati (kaslarda güçsüzlükle kendini gösterir)
- Nöropati (el, kol, bacak ve ayaklarda uyuşmalar ve his kaybı ile gider)
Davranış bozuklukları
- Yemek yemeyi reddetme
- Aç olduğunu inkar etme
- Kilo almaktan korkma
- Yediği yemek miktarı hakkında yalan söyleme
- Aşırı egzersiz yapma
- Çevresinde gelişen olaylara karşı duyarsızlaşma
- Asosyalleşme
- Asabi ve huzursuz davranışlar
- Gıda konusuna takıntılı olma
- Sekse ilgisizlik
- Depresif yapı
- Müshil, vitamin, gıda desteği ve bitkisel ürünleri sık kullanma
Aorexia nervozalı hastalar genellikle hasta olduklarını kabul etmez ve başlangıçta tedavi olmak istemezler. Genellikle kendi sağlıkları konusunda endişeli görünüp kilo vermek isterler. Kilo kaybı olan bir kişide aşağıdaki belirtilerin varlığında AN dan şüphelenmek gerekir;
- Öğünleri atlama ve bahaneler uydurma
- Yağsız ve düşük kalorili gıdaları tercih etme
- Başkaları için aşırı uğraşarak ayrıntılı yemekler yaparken kendisinin bunları yememesi
- Sık sık tartılarak vücut ağırlığını ölçmek
- Kilo aldığı konusunda sık sık şikayetçi olmak
- Sık sık ayna karşısında kendini seyredip vücuduna kusur bulmak
- Toplum içinde yemek yemek istememek
Anoreksiya Nervosanın komplikasyonları nelerdir ?
AN bazen ölümcül olabilen ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Vücuttaki sıvı ve elektrolit dengesizliği (sodyum, potasyum ve kalsiyum seviyelerinde değişiklikler) ve kalp artimilerine bağlı olarak ani ölüm görülebilir (mort subite). AN lı hastalarda aşağıdaki ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir;
- Ölüm (Ani ölüm şeklinde olabilir)
- Kansızlık (Anemi)
- Kalp problemleri (Mitral kapak prolapsusu, aritmi, kalp tamponadı,kalp yetersizliği, kalp kapakçık kaslarında yırtılma)
- Kemik erimeleri, ilerleyen yaşlarda kırık oluşumu riskinde artma
- Kadınlarda adet düzensizlikleri, adet görememe
- Erkeklerde testesteron azalması ve libido kaybı, ereksiyon güçlüğü
- Karaciğer yağlanması ve akut karaciğer yetersizliği
- Elektrolit dengesizlikleri (sodyum, potasyum ve klor düzeyinde azalma vb.)
- Böbrek problemleri
- Organik beyin sendromu
- Depresyon
- Kişilik bozuklukları
- Sindirim sistemi problemleri (şişkinlik, kabızlık, bulantı vb.)
- Saplantılı (obsessive) kişilik yapısı
- İlaç alışkanlığı (Pskiatrik ilaçlar, müshiller vb.)
AN lı hastalarda beslenme yetersizliğinin uzun sürmesi beyin, kalp ve böbrek gibi hayati organlarda geri dönüşümü olmayan bozukluklara yol açabilir.
Anoreksiya Nervosa da teşhis nasıl koyulur?
AN da hastalığı düşündüren tipik bulgular yanında aşırı kilo kaybına neden olabilecek başka hastalıkların dışlanması tanıda yardımcı olur. Bu amaçla hastalarda bazı testlerin yapılması ve olası komplikasyonların araştırılması zorunludur. Ayrıntılı beden muayenesi sonrasında bazı kan testleri ve psikiatrik konsültasyon istenir. Bazı hastalarda hem teşhis ve hem de komplikasyonarın araştırılması amacıyla akciğer grafisi, ekokardiyografi ve Holter monitorizasyonu, kemik yoğunluğu ölçümü vb. testlerin yapılması gerekebilir.
AN teşhisinde Amerikan Psikiatri Derneğince oluşturulan kriterler aşağıda sıralanmıştır, bu kriterlerin tümü her AN lı hastada görülmeyebilir;
- Yaşı ve boyuna göre kabul edilebilecek minimum vücut ağırlığında kalmayı reddetmek.
- Normal kilosunun altında olsa bile kilo almaktan ve şişmanlamaktan ciddi olarak korku duymak.
- Düşük vücut ağırlığının yol açabileceği ciddi sonuçları ve/veya aşırı zayıflığın oluşturduğu kötü imajı inkar etmek .
- Ard arda en az üç menstral peryodda adet görememek.
Ayırıcı tanıda hangi hastalıklar düşünülmelidir ?
Addison hastalığı, hipertiroidizm, diabetes mellitus, malignite (kanserler vb.), ilaç bağımlılığı, primer depresyon, şizofreni ve obsesif-kompulsif hastalıklar ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdır. Bazı çölyak hastalarında (bkz. gluten enteropatisi) bulgular AN ya benzeyebilir. AN lı her hastada serolojik testlerle çölyak hastalığı araştırılmalıdır.
Anoreksia nervoza nasıl tedavi edilir ?
Tedavide amaç normal beslenme alışkanlığının oluşturulması, vücut ağırlığının makul seviyeye çıkarılması ve bozulan vücut işlevlerinin düzelmesinin sağlamasıdır. Tedavi öncesinde kan ve idrar tahlilleri yapılarak vücutta oluşmuş olabilecek zararın şiddetinin anlaşılması amaçlanır. AN hastanın tedavisi psikiatrist ve gastroenteroloğun birlikte çalışmasıyla gerçekleştirilmelidir. Bazı vakalarda hastalık diğerlerinden daha şiddetli seyredebilir ve tedaviye yanıt alınması uzun sürebilir. Bu durum AN yı bir hastalık olarak görmeyen, tedavi olmak istemeyen ve kilo alma konusunda fazla endişeye sahip hastalarda daha belirgindir.
Vücut ağırlığı belirgin ölçüde azalmış ileri derecede beslenme yetersizliği (malnütrisyon) olan hastalarda besleme tüpü (nazogastrik veya nazojejunal tüple enteral beslenme) ve /veya damardan besleme (parenteral beslenme) yaşamsal öneme sahiptir. Bradikardi ve hipotermi genellikle ağır, yaşamı tehdit eden malnutrisyonun belirtileridir. Bu olgularda yukarıda tarif edilen yöntemlerden biri veya bir kaçıyla acil olarak beslenmeye başlanması gerekir.
Tedavide ilk adım vücut ağırlığının eski haline gelmesidir; hastanın yaşı ve boyuna göre belirlenmiş olan normal ağırlık değerinin en az %80’ine ulaşılmalıdır. Bu, düzenli normal beslenme alışkanlığının kazandırılması ve ilave olarak hazır besinlerin enterel yolla alınması ile sağlanır. Nadir de olsa bazı hastalarda parenterel beslenme gerekebilir. AN lı bir hastanın aşağıda belirtilen durumlarda hastaneye yatırılarak izlenmesi gerekir. Hasta gastroenteroloji veya psikiatri kliniğinde yatırılarak izlenebilir.
- Kilo kaybının ideal vücut ağırlığının %25’ini geçtiği durumlarda
- Hasta / aile ilişkileri intihara teşebbüs, ilaç bağımlılığı ve ciddi malnütrisyon belirtileri (hipotermi, bradikardi vb.) gibi ciddi sorunların gelişmesine yol açtığında
- Metabolik bozukluklar gözlendiğinde (dehidratasyon, hipopotasemi, ciddi ritm bozuklukları, zorlayıcı kusma krizleri , müshil bağımlılığı vb.)
AN lı her hasta mutlaka bu işte tecrübesi olan bir psikiatri uzmanı tarafından görülmeli ve psikoterapi uygulanmalıdır. Psikoterapi AN lı hastalarda tedavinin temelini oluşturur. Psikoterapi uygulanmayan hastalarda normal yeme alışkanlığının tekrar kazanılması ve sürdürülmesi hemen hemen imkansızdır. Aile bireylerinin hastalık konusunda eğitilmesi önemlidir. Gurup tedavileri faydalı olabilir. Antidepresanlar ve diğer psikiatrik ilaçlar AN tedavisinde yararlı olabilir ancak hangi ilacın nekadar süreyle kullanılacağına doktorunuz karar verecektir.Akupunktur, masaj, yoga ve meditasyon gibi alternatif tıp yöntemleri psikiatrik tedaviye yardımcı olarak kullanılabilir.
Kaynaklar
1- Behrman RE, Kliegman RM: Nelson’s essentials of pediatrics, Fourth ed. Philadelphia, 2003.
2- Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Nelson Fausto, Richard N. Mitchell: Robbin’s Basic Pathology, Eight ed. Philadelphia, 2007.
3- Yeo M, Hughes E.Eating disorders – early identification in general practice.Aust Fam Physician. 2011;40:108-11.
4- Walsh BT.The enigmatic persistence of anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 2013 ;170:477-84.