Stj.Dr.Belma Kurtoğlu, Stj. Dr. Çağrı Erdim, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Enfeksiyöz enterokolit, dünyada özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde her yıl 3 milyondan fazla kişinin ölümüne yol açan ve 5 yaşından küçük çocuk ölümlerinin yaklaşık yarısından sorumlu tutulan global bir problemdir. Endüstrileşmiş ülkelerde daha az olsada genel olarak bakıldığında dünyada her yıl kişi başına düşen ishal sayısı 1,5 ishal / yıl dır ve erişkin ishalleri genellikle bakteri veya virüs kaynaklıdır. Hastalığın görülebilirliği kişinin yaşına, beslenme durumuna, bağışıklık sisteminin durumuna ve çevre şartlarına göre değişir. Sık seyahat edenler ve bakım evlerinde yaşayanlarda enfeksiyöz ishallerin görülme sıklığı artmıştır. Barsak enfeksiyonlarından korunmada en etkin yöntem besin ve içme suyunun seçimi, hazırlanması ve tüketimleri sırasında hijyen ile ilgili gerekli koşulların sağlanmasıdır. Tedavide ise ilk önemli basamak sıvı kaybının yerine konması ve elektrolit dengesinin sağlanmasıdır. Gerekli olan vakalarda etkene yönelik antibiyotik tedavisi uygulanır.
– BAKTERİYEL ENTEROKOLİTLER
Bakteri çeşitliliğine bağlı olarak sindirim sistemi enfeksiyonları da oldukça geniş bir çeşitliliğe sahiptir. Sinidirm sistemi enfeksiyonları barsakların iç yüzünü saran mukoza tabakasında hasara neden olur. Bakteriler mukozayı direkt olarak hasarlayarak ve/veya salgıladıkları zehirli maddelerle ( enterotoksinler) mukoza tabakasında ödem ve iltihabi hücre birikimi ile karakterize bir iltihaplanma oluşturur. Bu iltihaplanma bazen mukozada ülserlerin ve kanamaların ortaya çıkmasına yol açacak ölçüde şiddetli olabilir. Bunun sonucunda bazen kanlı olabilen ishal, karın ağrısı, ateş ve bulantı – kusma gibi belirtiler görülür.
Bakteriyel enterokolite sıklıkla neden olan organizmalar; Salmonella, Escherichia coli, Shigella ve Campylobacter türleridir.
SALMONELLA:
Enterokolit yapan salmonella türleri salmonella enteritidis ve salmonella typhimuriumdur. İnsanlara bakteri ile bulaşık (kontamine olmuş) yumurta, süt ve et ürünleri gibi gıdaların yenmesi sonucu ağız yoluyla bulaşır. Yaz aylarında daha sık görülür. Salmonella hem ince hem de kalın barsağı etkiler. Hastalık lokalize kalabileceği gibi bazen yaygın odaklarla sistemikleşip tüm vücudu etkiler hale gelebilir. Tipik belirtiler (semptomlar) bakterinin alınmasından 12-48 saat sonra aniden başlar. Bulantı, kramp tarzı karın ağrısı, kas ve eklem ağrıları, ishal ve kusma başlıca bulgulardır. Üşüme ve titreme ile birlikte yükselen ateş görülebilir. İshal bol ve sulu tarzda olabileceği gibi, daha nadir olarak kanlı ve mukuslu (dizanteri) şeklinde olabilir. Hastalık sağlıklı erişkinlerde genellikle aşırı bir genel durum bozukluğu oluşturmaz ancak tedavi edilmediğinde çocuk ve yaşlılarda aşırı sıvı kaybı nedeniyle ciddi sonuçlara yol açabilir.
Teşhis dışkı kültüründe bakterinin üretilerek gösterilmesiyle ve serolojik testlerle (kanda salmonelleya karşı oluşan antikorların gösterilmesi) konur. Hastalık sağlıklı kişilerde 3-6gün içinde kendiliğinden iyileşebilir ve bağışıklık sistemi sağlıklı olan insanlarda genellikle bir antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Antibiyotik tedavisi ile belirtilerin şiddeti ve hastalığın süresi kısaltılır. Hastalığın ağır seyrettiği durumlarda ve bağışıklık sistemi yetersiz olanlarda bakteriye özgü antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Mikroorganizma klinik iyileşmeden sonra da aylarca dışkıda kalabilir. Bu durumda taşıyıcılıktan söz edilir. Taşıyıcıların tedavi olmaları ve özellikle gıda ile ilgili işlerde çalışmamaları tavsiye edilmelidir.
SHIGELLA:
İlk kez 1898 de Japon mikrobiyolog Kiyoshi Shiga tarafından bulunan shigella klasik basilli dizanteriye neden olan bakteridir. Gelişmekte olan ve temizlik şartlarının iyi olmadığı ülkelerde görülen endemik basilli dizanteri nedenidir. Shigella barsak mukozasında şiddetli hasarlanma oluşturan özel bir toksine sahiptir. Özellikle kalın barsakların son kısımlarında akut mukozal inflamasyon oluşturur. Başlıca türleri dünyanın farklı bölgelerinde değişik sıklıklarda bulunan Shigella dysenteriae, shigella flexneri ve shigella sonnei’dir. Organizma insandan insana bulaş ile yayılır ve az sayıda bakteri bile hastalığı oluşturmak için yeterlidir.
Belirtiler bakterilerin alınmasından 2-48 saat sonra başlar. Basilli dizanteri kramp tarzında karın ağrılarının eşlik ettiği kanlı ve mukuslu ishalle karakterizedir. İshal sık sık ve küçük hacimli dışkılama şeklindedir.Bulantı, kusma ve ateş olabilir. Teşhis dışkı kültüründe bakterinin gösterilmesi ile koyulur. Bazı vakalarda endoskopik inceleme gerekebilir. Hafif vakalarda hastalık 7-10 günde kendi kendini sınırlayabilirse de basilli dizanteri saptanan her hasta bakteriye uygun antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
ESCHERICHIA COLI:
Çok yönlü özellikleri olan bir organizmadır. E.coli’nin yol açtığı barsak enfeksiyonlarında bakterinin dışkıda saptanması ile tanı konmasına rağmen bu bakteri barsağın normal florasında da olduğu için hastalık etkeni olan türlerin dışkı kültüründe saptanması zordur.
Enterotoksijenik escherichia coli (ETEC): Sıklıkla turist ishalinin etkenidir. İnsan çıkartılarıyla kontamine yiyecek ve suların tüketilmesi ile bulaşır. ETEC ince barsakta yerleşerek çoğalır. Enterotoksinlerin etkisiyle barsak mukoza hücrelerinden aşırı su ve elektrolit kaybı ve emilim bozukluğu sonucunda genellikle birkaç gün süren sulu ishal ve karın ağrısı oluşur.
Enteropatojenik escherichia coli (EPEC): Özellikle hijyenik koşulların kötü olduğu yerlerde, süt çocuğu ishallerinin önemli etkenlerinden biridir. EPEC ince barsağa yerleşerek çoğalır. Mukoza hücrelerinde hasarlanma oluşturarak sulu ishal oluşturur.
Enterohemorajik escherichia coli (EHEC): EHEC için asıl rezervuar sığırdır. Hastalık iyi pişmemiş et (özellikle hamburger) ve süt tüketimi ile bulaşır. Kalın barsaklarda (kolon) yerleşerek çoğalan EHEC ürettiği toksinle genellikle ağır bir kanlı ishale (hemorajik kolit) neden olur. Çocuklarda barsak enfeksiyonunu hemolitik üremik sendrom olarak adlandırılan ve böbrek yetersizliği ile giden bir tablo takip edebilir.
– VİRAL ENTEROKOLİTLER
İnce barsağın virüs kaynaklı (viral) enfeksiyonları mukozadaki epitel hücrelerini harap ederek ve/veya bu hücrelerin emilim fonksiyonunu bozmak suretiyle barsağa aşırı miktarda su ve elektrolit salgılanmasına yol açarak ishale neden olur. Viral enterokolite neden olan başlıca virüsler şunlardır; Rotavirus, Norwalk virüsü, Adenovirus tip 41-42 ve Astrovirus.
ROTAVIRUS:
Yeni doğanlarda ve 2 yaşına kadar olan çocuklarda görülen şiddetli diyare olgularının yaklaşık yarısından sorumludur. Bulaşma dışkıdan ele ve gıdalara bulaşmış virusların ağız yoluyla alımıyla olur (fekal-oral yol). Rotaviruslar sindirim kanalına girdikten sonra ince barsak mukozasında hem epitel yapısının bozulmasına hem de epitel fonksiyonunun kaybına neden olurlar. Bunun sonucunda aynı zamanda gıda emilim bozukluğunun da eşlik etiği (malabsorbsiyon) ve belirgin sıvı – elektrolit kaybı ile birlikte olan bir ishalin ortaya çıkmasına (ozmotik ve sekretuar ishal) neden olur. Dışkı sulu ishal şeklindedir ve kan içermez.
Tanı dışkıda ELİSA testi ile rotavirus antijeninin veya elektron mikroskopu ile virusun kendisinin gösterilmesi ile koyulur. Tedavi sıvı – elektrolit kaybının etkilerini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Etkili bir antiviral ilaç bulunmamaktadır. Antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Sıvı ve elektrolit desteği verilen hastalar genellikle birkaç gün içinde iyileşirler. Hastalık tedavi edilmeyen bebek ve küçük çocuklarda ölümcül olabilir.
NORWALK VİRÜSÜ:
Norwalk virüsü bir insan calicivirus prototipidir. Virüs sindirim sisteminde çoğalarak dışkıyla atılır. Bulaş virüsle kontamine su ve yiyeceklerin ağızdan alınımıyla olur. Özellikle okul, kamp, kışla, hapishane ve benzeri yerlerde görülen epidemik gastroenteritin başlıca nedenlerindendir. Hastalık bulantı, kusma, hafif karın ağrısı ve ishal ile karakterizedir. Belirtiler 24-48 saat sürer ve daha sonra herhangi bir tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir. Bazı vakalarda sıvı- elektrolit desteği gerekebilir. Tanı dışkıda ELİSA tesi ile virüsün saptanmasıyla koyulur.
ADENOVIRUS tip 40-41:
İnsan adenoviruslarının çoğu sindirim sisteminde çoğalır. Genelde bir belirti oluşturmaz. Adenovirus tip 40-41 çoğunlukla yeni doğanda ortaya çıkan infantil gastroenterit ile ilişkilidir. Çocuklarda görülen viral diyarelerin %5-15’inden sorumludur. Tanı dışkıda ELİSA testi ile virüsün saptanması ile koyulur. Tedavide etkin bir antiviral ilaç yoktur. Sıvı ve elektrolit desteği yeterlidir.
KAYNAKLAR
1-Thomson AB, Chopra A, Clandinin MT, Freeman H.World J Gastroenterol 2012;18:3336-52.
2-Gerding DN, Muto CA, Owens RC Jr.Treatment of Clostridium difficile infection.Clin Infect Dis.2008;46:32-42.
3- Clinical management of Clostridium difficile-associated disease.Clin Infect Dis.2007;45:S122-8.