Stj.Dr.Selen Soylu, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Gastroparezi nedir?
Mide felci anlamına gelen gastroparezi, mide hareketlerinin azalması veya durmasıyla seyreden sindirim sistemi bozukluğudur. Mide normal fonsiyonunu yerine getirdiğinde, midenin kasılmaları yiyecekleri küçük parçalara ayırır ve besinlerin sindirilmesi ve emilmesi için ince barsağa gönderir. Gastroparezi olduğunda normal bir şekilde kasılamayan mide, ne yiyecekleri küçük parçalara ayırabilir ne de onları ince barsağa iletebilir. Yediklerimiz midede çok uzun süre kalırsa, mide içindeki besinlerin fermente olmasıyla mide içinde bakteriyel üreme başlayabilir. Gastroparezili hastada bulantı ve kusma sık görülür. Ayrıca uzun süre midede sindirilmeden kalan yiyecekler, bezoar denilen katı kitleler oluşturabilir ve bu da mide çıkışının tıkanmasına yol açarak bulantı ve kusmaya yol açabilir.
Gastroparezinin nedenleri nelerdir?
Sağlıklı bir bireyde alınan gıdaların sindirim sisteminde hareketini kontrol eden vagus siniri, midenin düz kaslarına uyarı gönderir. Bu da midenin kasılıp mide içeriğinin ilerlemesini sağlar. Vagus sinirinin zarar görmesi veya fonksiyonunun azalması gastropareziye neden olur. Sonuçta midenin hareketi yavaşlar veya durur. Gastroparezinin en sık görülen nedenleri şunlardır:
• Diabetes mellitus: Uzun süreli diyabetin ciddi komplikasyonlarından biri olan nöropati nedeniyle midenin motor fonksiyonları bozulabilir ve gastroparezi görülür.
• Viral nedenler: Ateş, bulantı, diyare ve kas ağrıları bu tip gastroparezide görülen belirtilerdir. Daha çok gıda zehirlenmeleri ve akut gastroenteritlerin seyrinde görülür ve genellikle geçicidir.
•İdyopatik (Sebebi bilinmeyen) gastroparezi: İdiyopatik gastroparezide yavaş ilerleyen bir hastalık süreci söz konusudur ve şişkinlik, bulantı ve kusma gibi belirtiler uzun süreden beri mevcuttur.
• Cerrahi girişim sonrasında oluşan gastroparezi (Postoperatif gastroparezi): Ülser, mide ve diyaframa yönelik ameliyatlarda vagusun kesilmesi sonucunda mide vagus siniri tarafından uyarılamaz ve kasılamaz.
• Göğüs ve karna uygulanan radyasyon tedavisi
• Endokrin sorunlar (Addison hastalığı, hipotiroidism, kalsiyum metabolizması bozuklukları) ve metabolik hastalıklar
• Anoreksiya nervosa, bulimia gibi yeme bozuklukları
• Barsak kasılmalarını yavaşlatan bazı ilaçların kullanımı ( Morfin ve türevleri, trisiklik antidepresanlar, yüksek kan basıncı tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar (kalsiyum kanal blokerleri, klonidin), dopamin agonistleri, lityum, nikotin, bazı hormonal ilaçlar (Progesteron blokerleri)
• Amiloidoz (Çeşitli doku ve organlarda hücrelerarası bölgede amiloid adı verilen proteinin birikmesiyle oluşan bir hastalıktır.)
• Skleroderma (Derinin sert ve parlak göründüğü, eklemlerin çevresindeki bağ dokusunu ve kan damarlarını etkileyen kronik romatolojik bir hastalıktır. Özellikle yemek borusu ve mide fonksiyonları bozulur, reflüye ve gastropareziye bağlı şikayetler belirgindir)
• Parkinson hastalığı gibi merkezi sinir sistemi hastalıkları
Gastroparezi belirtileri nelerdir?
Her bireyde farklı belirtiler görülebilir. Gastroparezisi olan bir birey, yemek yedikten saatler sonra sindirilmemiş gıda kusabilir. Gastroparezinin en sık görülen belirtiler şunlardır:
• Erken doyma hissi
• Sık sık veya arada bir gelen bulantı
• Ağız kokusu
• Kusma
• İştahsızlık ve kilo kaybı
• Reflü benzeri yakınmalar (Bkz.reflü)
• Karında çalkantı hissi ve ağrı
Bu belirtiler başka hastalıklarda da görülebileceğinden teşhis için mutlaka bir gastroenteroloğa başvurulmalıdır.
Gastroparezi nasıl teşhis edilir?
Hastanın tıbbi hikayesi ve fiziksel muayenesine ek olarak gastroparezide teşhise yönelik olarak şu testler yapılır:
Laboratuvar bulguları:
Ciddi miktarlarda olabilen kusma ve yetersiz beslenme nedeniyle, hastada elektrolit bozuklukları, kansızlık ve kan proteinlerinde azalma görülebilir. Bu yüzden kan testleri yapılır.
Görüntüleme yöntemleri:
Endoskopi: Gastroparezi düşündüren belirtileri olan hastalarda ülser, gastrit, mide fıtığı ve kanser gibi gastropareziyle aynı bulguları gösterebilen hastalıkları dışlamak için mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Endoskopide, ince ve kıvrılabilir bir tüp ağızdan mideye sokulur. Hastayı rahatlatmak amacıyla işlem öncesi hastaya damar yolundan sakinleştirici bir ilaç verilir. Kamera özelliğine sahip bu cihaz yardımı ile yemek borusu, mide ve on iki parmak barsağını kapsayan üst sindirim kanalındaki organların ayrıntılı bir şekilde incelenmesi mümkün olur (Bkz. Endoskopi).
Mide boşalım zamanı ölçümü: Bu testle radyoaktif madde ile işaretlenmiş katı ve sıvı gıdaların mideden boşalma zamanı ölçülür. Mide boşalım zamanındaki gecikme, gastropareziyi belirtir. Boşalım zamanını ölçerken hastalara, içinde az miktarda radyoaktif materyal (99m Tc) bulunan katı ve sıvı gıdalar farklı zamanlarda yedirilir ve bir görüntüleme yöntemiyle mideden boşalım süresi ölçülür. İşaretlemede kullanılan radyoaktif madde miktarı çok düşük seviyede olduğundan yöntemin insan sağlığına bir zararı yoktur.
Elektrogastrografi: Hastanın karın cildine yerleştirilmiş yüzeyel elektrodlar yardımıyla midenin kasılırken oluşturduğu elektriksel aktivitesinin kaydedilmesidir.
Gastroduodenal manometri: Hastanın ağzından midesine ve oradan ince barsağına uzanan ve basınç ölçme yeteneğine sahip olan ince bir tüp yerleştirir. Hastanın midesinin açlıkta ve yemek sonrasındaki kasılmaları kaydedilir. Manometri hekime, mide ve ince barsağın ne kadar güçlü ve sık kasıldığını ve mide kasılmalarının ince barsak kasılmalarıyla koordine olup olmadığını gösterir.
SmartPill® (wireless capsule GI monitoring system): pH, sıcaklık ve basıncı ölçen iri bir hap büyüklüğündeki bir kapsül yutturulduktan sonra mide ve barsaklar içinde ilerleyişine ve gönderdiği verilere göre mide fonksiyonları hakkında bilgi edinilir. Bu işlem genelde 3-6 saat sürer ve kapsül 24-72 saat içinde dışkıyla atılır.
Gastroparezi nasıl tedavi edilir?
Aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurularak her hastaya özel tedavi düzenlenmelidir;
• Hastanın yaşı, tıbbi hikayesi, mevcut hastalığı
• Hastanın ilaca, tedaviye ve tanı yöntemlerine toleransı
• Hastanın görüşü ve seçimi
Gastroparezi kronik bir hastalık olduğundan tamamen tedavi edilemez ancak hastalığın semptomları kontrol altında tutulabilir. Örneğin diyabetle ilişkili olan gastroparezide öncelikli amaç, hastanın kan şekeri seviyesini kontrol etmek ve nöropatinin şiddetini azaltmaktır.
İlaçlar:
Gastroparezinin medikal tedavisi, mide boşalmasını sağlayıcı metoclopramide ve domperidone gibi ajanlarla yapılır. Metoclopramide ve domoeridon mide kasılmasını artırarak mide boşalmasını kolaylaştırır. Ayrıca bu ilaçlar kusma refleksini kontrol edip bulantı ve kusmayı önlerler. Tedabvide kullanılabilecek diğer bir ilaç eritromisin dir. Bir antibiyotik olan eritromisin, mide ve barsaktaki motilin reseptörlerini uyararak mide kasılmasını ve böylece boşalımını sağlar. Hangi ilacın kullanılacağına doktorunuz karar verecektir.
Diyet:
Diyet, çoğu zaman gastroparezi tedavisinde ilk adımdır. Kafein, alkol, yağlı ve lifli yiyecekler sindirimi yavaşlattıklarından hastaların bu tip gıdalarla beslenmesi önerilmez. Lifli gıdalar tüketilecekse bunlar ya ağızda iyice çiğnenip yutulmalı ya da yumuşak kıvama gelene kadar pişirilmelidir. Size en uygun diyet listesi için diyetisyeninize veya doktorunuza danışmalısınız.
Gastric pacing (Enterra) (www.surgery.usc.edu)
Gastrik pacing (Mide duvarına pil yerleştirilmesi):
Yeni bir uygulama olan gastrik pacing, kalp piline benzer bir cihazla mide kasılmalarının uyarılması esasına dayanır. Laparoskopiyle mideye iki kutuplu ince bir tel yerleştirilir. Bu kutuplar, karın derisine yerleştirilen bir elektronik jeneratöre bağlanır. Cihaz, mide kasılmalarını sağlamak üzere hastanın ihtiyacına göre gerekli uyarı derecesine göre ayarlanır.
Endoskopik yöntemler:
Botulinum toksini kaslarda kasılmayı inhibe eden bir zehirdir. Endoskopik yöntemle midenin çıkış bölgesine enjekte edildiğinde mide çıkış kapağındaki (pilor) kasları gevşeterek bu kapağının devamlı açık kalmasına yol açıp mide boşalmasını kolaylaştırabilir. Diğer yaklaşımlar başarısız olduğunda endoskopik jejunostomi denilen işlem uygulanabilir. Bu işlemde, karında duvarından geçilerek ince barsağa bir beslenme tüpü yerleştirilir. Bu tüp sayesinde yiyecekler mideye uğramadan doğrudan ince barsağa ulaşırlar. Bu yöntem, tıbbi tedaviyle cevap vermeyen gastroparezide ileri derecede beslenme bozukluğu oluştuğunda tercih edilir.
Cerrahi yöntemler:
Gastroenterostomi denilen işlemle mide ve ince barsaklar arasında bir kanal açılarak mide içindeki gıdaların barsaklara daha kolay geçişi sağlanır. Bunun için mide sonrasındaki ince barsaklarda herhangi bir engel olmadığınının bilinmesi gerekir. Bu ameliyatlarda barsaklardaki safranın mideye geri kaçmasını önleyici cerrahi teknikler tercih edilmelidir.
Parenteral (Damar yolu ile) beslenme:
Parenteral beslenmede göğüs içindeki büyük toplar damarlardan birine cerrahi yömtemle yerleştirilen bir kateter aracılığıyla vücuda besleyici solüsyonlar verilir. Bu yöntemde besin maddeleri sindirim sistemine uğramadan doğrudan kana karışırlar. Bu yol, ancak ağız yoluyla beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda denenmelidir. Enfeksiyon ve emboli kronik kateter varlığında görülebilecek başlıca ciddi komplikasyonlardır.
KAYNAKLAR
1-Enweluzo C, Aziz F.Gastroparesis: a review of current and emerging treatment options.Clin Exp Gastroenterol 2013;6:161-165.
2-Stevens JE, Jones KL, Rayner CK, Horowitz M.Pathophysiology and pharmacotherapy of gastroparesis: current and future perspectives.Expert Opin Pharmacother 2013;14:1171-86.
3-Hasler WL.Gastroparesis.Curr Opin Gastroenterol 2012;28:621-8.