Stj. Dr. Onur Taktakoğlu, Stj Dr. Kasım Turgut, Prof. Dr. Ahmet Dobrucalı
Porphyria (porfiri diye okunur) kırmızı kan hücrelerinde (eritrositler – alyuvarlar) bulunan bir madde olan hemoglobinin yapısını oluşturan ‘Hem’ adlı maddenin sentez bozukluğundan dolayı ortaya çıkan, ataklar halinde gelen ve birçok organ sistemini ilgilendiren bir hastalıktır. Hem sentez sürecinde rol oynayan bazı enzimlerin eksikliği nedeniyle bu sentez sırasında ortaya çıkan ve porfirin olarak adlandırılan maddelerin vücutta birikmesi sonucunda hastalığın belirtileri oluşur. Hastalarda ani başlayan ve tekrarlayan karın ağrıları, ışığa duyarlılık ve nöropsikiatrik belirtilerden biri mutlaka bulunur. Sebebi anlaşılamayan karın ağrılarında porfiria akla gelmelidir. Aile öyküsünün bulunması ve karın ağrısının tekrarlayıcı karakterde olması tipiktir.
Porfiri hastalığının belirtileri nelerdir?
Porfiri otozomal dominant (baskın) veya resesif (çekinik) tipleri olan genetik bir hastalıktır. Anne ve babadan %100 olasılıkla çocuğa geçebildiği gibi bazı çeşitlerinde akrabalardan herhangi birinin hasta olması çocuğun porfiria hastası olması için risk faktörüdür. Porfiria cutanea tarda denilen cinsi ise genellikle sonradan oluşur ve karaciğerde hemoglobin sentez bozukluğu ile ilgilidir.
Atakların sindirim sistemiyle ilgili bulgularında ani başlayan şiddetli karın ağrısı (akut batın), bulantı, kusma, kabızlık veya daha nadir olarak ishal bulunur. Akut batın tablosu ile başvuran hastaların çoğu genellikle apandisit vb. tanılarla gereksiz ameliyatlar olurlar.
Nöropsikiyatrik belirtilerden görsel ve işitsel halüsinasyonlar (hayal görme), anksiyete (ani heyecanlanma ve panik benzeri tablo), zihin bulanıklığı, depresyon ve paranoya görülebilir. Bu bulgular nöbetler halinde ortaya çıkabilir. Nörolojik bulgular arasında ise his kaybı, uyuşma, karıncalanma, kuvvetsizlik ve kas ağrıları sayılabilir ve bu belirtiler nadir de olsa kalıcı olabilir.
Kardiyovasküler sistemde çarpıntı ve taşikardi (kalbin normalden hızlı atması), hipertansiyon, göz kararması ve bayılma görülebilir. Hipertansiyon kalıcı olabilir. Ağır ataklarda tansiyon düşüklüğü ve şok görülebilir. Kan elektrolit dengesizlikleri özellikle kanda sodyum düzeyinin düşüklüğü ile birliktedir (hiponatremi).
Hastaların büyük bir çoğunluğunda mevcut olan cilt bulgularında ise güneş ışığına duyarlılık (fotosensitivite) nedeniyle oluşan büller (deride içinde su toplanmış kabarcıklar), ciltte kızarıklık, yaralar, kıllanma artışı, deride kalınlaşma veya incelme gibi kalıcı izler görülebilir. Cilt lezyonları enfekte olabilir.
Porfiria atağı sırasında idrar rengi
Porfiriler 6 çeşittir, öncelikle karaciğere (hepatik) ve kemik iliğine (eritropoetik) bağlı olmak üzere 2’ye, daha sonra hepatik olanlar kendi içerisinde 4’e, eritropoetik olanlar da 2’ye ayrılırlar.
Hepatik porfiriler
Akut intermitant porfiri (AIP), herediter coproprofiri (HCP), variegate profiri (VP) ve porfiria cutenea tarda (PCT) hepatik porfiri formlarıdır.
Akut intermitant porfiri (AIP):
AIP genellikle 30 yaş civarında ortaya çıkar ve ergenlik döneminden önce ve 50 yaş sonrasında nadirdir. Kadınlarda daha sık görülür ( erkek – kadın oranı 2/3 ). Şiddetli karın ağrısı (akut karın) (bkz. karın ağrıları), gaz ve dışkı çıkaramama (ileus), bulantı, kusma, çarpıntı, kan basıncı yükselmesi, ateş ve sinir sistemine ait (nöropsikiatrik) bulgular (yukarıya bakınız) ve solunum güçlüğü başlıca bulgulardır. Orta derecede bir lökositoz bulunabilir. Karın ağrısı şiddetli olmasına rağmen muayene sırasında karında hassasiyet belirgin değildir. Atak sırasında idrar rengi koyulaşır ve ancak saatler sonra normale döner. Bazı ilaçların kullanılması (barbitüratlar, sülfonamidler, tegretol), alkol, zayıflama diyetleri, seks hormonları ve sigara atakları başlatabilir. Akut atak döneminde idrarda aminolevulinik asit (ALA) ve porfirobilinojen (PBG) atımının artmış olduğunun gösterilmesiyle teşhis koyulabilir. Dışkıda porfirin atımı normal sınırlardadır. Ağrı olmayan dönemde, kırmızı kan hücrelerinde (eritrositler) hidroksimetibilan (HMB) miktarının azaldığının gösterilmesi teşhiste yardımcı olur.
Porfiri ataklarını tetikleyebilen faktörler;
– Bazı ilaçların kullanımı (Barbitüratlar, sedatifler, doğum kontrol hapları, lokal anestezikler ve sülfonamid gibi bazı antibiyotikler)
– Açlık
– Sigara ve alkol
– Enfeksiyonlar
– Vücutta fazla demir birikimi
– Enfeksiyonlar
– Emosyonel ve fiziksel stres
– Güneşte kalma
Herediter coproporfiri (HCP): HCP başlatıcı etkenler ve hastalık bulguları bakımından birçok özellikleri ile AIP ye benzer. Deri bulguları daha belirgin olabilir. Dışkıda koproporfirin artışı hem atak sırasında hem de ataklar arasında artmış bulunur.
Atak sırasında idrarda ALA ve PBG atılımı artmıştır.
Variegate profiria (VP):
VP batı toplumunda nadir görülür, Afrika toplumunda daha sık rastlanmaktadır (%0.3). Başlatıcı etkenler ve hastalık bulguları bakımından birçok özellikleri ile AIP ye benzer. İdrarda ALA, PB, koprıporfirin ve dışkıda koproporfirin ve protoporfirin atılımı artmıştır.
Porfiria cutenea tarda (PCT):
PCT en sık görülen profiri türüdür. Erkeklerde daha sık görülür. Deri bulguları ve fotosensitivite (ışığa duyarlılık) ön plandadır. Karın ağrısı ve nöropsikiatrik bulgular genellikle görülmez. Alkol, demir ve östrojen hormonu kullanımı hastalığın ortaya çıkışını tetikleyebilir. Bu hastalarda kronik karaciğer hastalığı (yağlı karaciğer, siroz vb.) sıklıkla bulunur ve klinik tabloya hakim olabilir. Karaciğer kanseri oluşma sıklığı artmıştır. İdrarda ve dışkıda porfirin atılımı artmıştır. İdrarda ALA ve PBG atımı tipik olarak normaldir. Kronik hepatit C virüsü enfeksiyonu olan kişilerde PCT görülebilir. Bu nedenle, özellikle kronik karaciğer hastalığı bulgusu olan PCT lı hastalarda kanda hepatit C virüsü mutlaka araştırılmalıdır.
Eritropoetik porfiriler
Porfiri hastalığının en nadir fakat hastalığın hemen bütün bulgularının görüldüğü, deri ve eklem deformiteleriyle beraber seyreden en ağır formudur (Eritropoetik porfiria). Hastalar deride oluşan yaralar nedeniyle güneşe çıkamazlar, aniden ortaya çıkan karın ağrıları ve nöropsikiyatrik değişiklikler mevcuttur. Gün ışığına çıkmaktan çekinmeleri nedeniyle geçmişte bu hastalar “vampir” olarak nitelendirilmiştirler (Güneşten kaçınmak için sadece karanlıkta ortaya çıkan, ani psikiyatrik değişimlerle garip hareketler sergileyen insanlar..). Konjenital eritropoetik porfiri (CEP) ve eritropoetik protoporfiri (EPP) eritropotik pofiri türleridir.
Konjenital eritropoetik porfiri (CEP):
CEP otozomal resesif geçiş gösteren, hemolitik anemi (kırmızı kan hücrelerinin parçalamasına bağlı bir tür kansızlık), deride güneş ışığına aşırı duyarlılık ve vücutte aşırı miktarda üroporfirin ve koproporfirin birikimi ile karakterize bir porfiria türüdür. Deri bulguları belirgindir. İdrar rengi koyulaşmıştır ve idrarda üroporfirin-1 atılımı artmıştır. ALA, PBG atılımı normaldir. Hemolitik anemi nedeniyle dalak büyümesi olabilir.
Porfiride cilt bulguları
Eritropoetik protoporfiri (EPP):
EPP, PCT dan sonra en sık görülen profiri çeşididir. Otozomal dominant ailevi geçiş gösterir. Eritrositlerde ve kanda protoporfirin birikir ve bu maddenin idrarda ve dışkıda atılımı artar. Deri bulguları daha hafiftir. Hafif kansızlık bulunabilir. Bazı hastalarda karaciğerde protoporfirin birikimi kronik karaciğer hastalığına yol açabilir. Eritrositlerde ve dışkıda protoporfirin fazlalığı tipiktir, idrar normaldir.
Kurşun zehirlenmesi:
Kurşun zehirlenmesi özel bir tür porfirianın oluşmasına yol açar. Kas ve sinir sistemine ait bulgular belirgindir. Diş etlerinde yeşil renkte kurşun birikiminin görülmesi tipiktir. Hemolitik anemi ve karın ağrısı bulunur. Böbrek yetersizliği oluşabilir. Kanda ve idrarda kurşun seviyesinin artmış olduğunun gösterilmesi ile teşhis koyulur.
Porfiri nasıl teşhis edilir?
Genellikle akut batın tablosu ile gelen hastada ayırıcı tanılar arasında düşünülmesi ile veya deri hastalıkları polikliniklerine başvuran hastanın şikayetleri ile tanıya gidilir. Tanıda laboratuar testleri yardımcıdır. İdrarda, kanda ve dışkıda yukarıda bahsedilen maddelerin miktarları ölçülerek tanı konulabilir. Tanı hastalığın belirtileri sıklıkla diğer hastalıklarla karışması ve hekimin aklına gelmemesi yüzünden genellikle geç konulur.
Porfiri nasıl tedavi edilir?
Tedavide en önemli unsur hastalığı tetikleyici faktörlerden (yukarıya bakınız) uzak durmaktır. Ataklar sırasında çeşitli kan ürünlerinin (Hem arginat) verilmesi ve bu tedaviler sonrasında vücutta birikebilecek aşırı demiri azaltan ilaçların kullanılması şeklinde bir tedavi uygulanmaktadır.
Kaynaklar:
1) Dobrucalı A, Çağlar E. Porfiriler. Her yönüyle karaciğer sirozu. Ed: Pelikan yayıncılık, Ankara, 2012,S:305-318. (ISBN: 978-605-89142-9-2.