(GASTROİNTESTİNAL KANAMA)
Stj.Dr.Efdal Şahin, Stj.Dr.Sinem Ören, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Sindirim sistemi (SS) kanamaları hastanelerin acil ünitelerine başvuru sebepleri arasında en sık görülen nedenlerdendir. Kanama tüm gastrointestinal kanal boyunca, ağızdan anüse kadar olan herhangi bir lezyondan kaynaklanabilir. Bazen halsizlik, anemi veya ortostatik hipotansiyon semptomlarına yol açan gizli (okült), bazen de ani ve hızlı kan kaybı ile karakterize hastayı şoka sokabilen bir kanama şeklinde görülebilir (masif kanama). Gastrointestinal kanamalı hastaların %80’inde kanama kendiliğinden dururken, yaklaşık %20’sinde kanama devam eder ve tibbi müdahaleye gerek duyulur.
Endoskopi, anjiografi ve sintigrafik yöntemlerle kanama yerinin saptanması ve kanamanın durdurulması büyük oranda mümkün olmakla birlikte sindirim sistemi kanamalarından ölüm azımsanmayacak oranlardadır. Son yıllarda yaşlı popülasyonun artması, buna bağlı olarak aspirin ve antiromatizmal ilaçların yaygın olarak kullanılması yaşlılarda sindirim sistemi kanamalarının görülme sıklığının artmasına yol açmıştır. Doğru ve erken teşhis özellikle organ rezervi azalmış yaşlı hastalarda daha fazla önem taşımaktadır.
Sindirim sistemi (Gastrointestinal sistem) kanamaları;
• Yemek borusu (özofagus)
• Mide,
• Onikiparmak barsağı (duodenum)
• İnce barsaklar (jejunum ve ileum)
• Kalın barsaklar (kolon)
• Hemoroidler ve anal fissür (basur ve anüste çatlak) den kaynaklanabilir.
Gizli (okült) SS kanaması nedir?
Halsizlik, çarpıntı, çabuk yorulma, solukluk gibi kansızlığa (anemi) bağlı belirtilerle kendini belli eden, dışkıda aşikar kan görülmediği halde ancak hassas laboratuar testleriyle (dışkıda gizli kan aranması) dışkıda kan olduğu gösterilebilen kanama türüdür. Klinik olarak gözlemlenen bir gastrointestinal sistem kanamasında bilinen klasik endoskopik yöntemlerle gösterilebilen bir kanama odağı bulunamadığında bu durum ‘sebebi bilinmeyen gastrointestinal kanama’ (Obscure GI bleeding) olarak adlandırılır.
Hastanın kendisi çoğu zaman kanamanın farkında değildir. Kanama genellikle uzun süreden beri mevcuttur (kronik kan kaybı) zaman zaman durup, zaman zaman aktivasyon gösterebilir. En belirgin bulgu kronik anemidir. Dışkıda gizli kan aranması ile tanı koyulur. Tedavi görmüş ciddi sindirim sistemi kanamalarından sonra da bir süre gizli kanama şeklinde kanama devam edebilir.
Dışkıda gizli kan aranması testi için 3 gün ardarda yapılan dışkının 2 ayrı yerinden alınarak örnek verilmelidir. Bir kez örnek verilmesi testin duyarlılığını belirgin ölçüde azaltır.
Dışkıda gizli kan saptanarak gizli SS kanaması olduğuna karar verilen hastalarda yapılması gereken şey kanama yerinin tespit edilmesidir. Bu amaçla endoskopik yöntemler kullanılır. Gastroskopi ile yemek borusu, mide ve onikiparmak barsağındaki lezyonlar saptanabilirken kalın barsaktaki hastalıkların teşhisi için kolonoskopi yapılması gerekir. İnce barsaklar ise endoskopik (enteroskopi) ve kapsül endoskopisi yöntemleri ile incelenebilir. (Bkz. Endoskopi)
Gizli SS kanamasına yol açabilecek hastalıklar;
• Şiddetli gastroözofagial reflü hastalığı
• Mide ve oniki parmak barsağındaki erezyon ve ülserler (Özellikle aspirin ve antiromatizmal ilaç kullanan hastalarda)
• Sindirin sistemi tümörleri (Yemek borusu, mide, ince barsak, kalın barsak, safra yolları ve pankreas tümörleri, kalın barsak polpleri)
• İnce ve kalın barsağın ülserleri ve kronik iltihabi hastalıkları (Crohn hastalığı, ülseratif kolit barsak tüberkülozu, divertikülit vb.)
• Sindirim sistemindeki damarsal oluşumlar (anjiodisplaziler)
• Kronik karaciğer hastalığı (siroz)
• Solunum yolu hastalıkları
• Bazı romatizmal hastalıklar
Gizli sindirim sistemi (SS) kanaması nedeniyle demir eksikliği anemisi bulunan hastalarda kanamaya yol açan lezyonun sindirim sisteminde dağılımı
Gizli sindirim sistemi kanamalarında kanamanın nedeni bulunduğunda sebebe yönelik bir tedavi uygulanır. Bu sırada kansızlığın düzeltilmesi amacıyla demir tedavisine başlanır.
Masif (Şiddetli) Gastrointestinal Kanama Nedir?
Masif gastrointestinal kanama deyimi, kanamaya ait aşikar bulguların ortaya çıktığı durumları ifade etmek için kullanılır.
Kanama 3 değişik formda olabilir;
-Hematemez
-Melena
-Hematokezİ
Hematemez: Taze, parlak kırmızı veya kahve telvesi özelliğindeki kusmadır. Midede biriken kan midede kalış süresine bağlı olarak mide asidinin etkisiyle kahve telvesi rengini alır. Kahve telvesi şeklindeki kanama , kanamanın nispeten yavaş olduğunun bir belirtisi olarak kabul edilebilir. Bu renkte kanama mide ve onikiparmak barsağındaki kanamalar sonucunda oluşur.
Melena: Kısmen hazma uğrayarak rengi siyaha dönen kan elemanları ve dışkının karışması ile oluşan, katranı andıran siyahlıkta, genellikle yumuşak kıvamda ve kötü kokulu dışkılamadır. Melana oluşabilmesi için en az 50 ml veya daha fazla miktarda kanama olması ve kanın sindirim sisteminde en az 3 saat kalmış olmalı gerekir. Melana daha çok üst SS kanamalarında (Yemek borusu, mide ve oniki parmak barsağı) oluşur. Melena hematemezle birlikte olabileceği gibi tek başına da görülebilir. İnce barsaklardaki bir lezyondan kaynaklanan kanamalarda dışkı vişne çürüğü renginde çıkar.
1 L veya daha fazla kanama olduğunda melena şeklindeki dışkılama 5-6 gün kadar devam edebilir.. Hematemez ya da melenası olan hastada dışkıda gizli kan arama testlerinin en az 2 hafta sonra yapılması gerekir.
Kabız hastalarda kalın barsaktaki hafif kanamalarda dışkı siyah renkte çıkabilir ancak bu durumda sert kıvamdadır.
Hematokezi (Haematochezia): Dışkıda kırmızı renkte kan çıkması hematokezi olarak adlandırılır. Kan dışkı ile karışık olabileceği gibi sedece kan görülebilir. Hematokezi alt SS kanamasına (kalın barsaklar ve anüs) işaret eder. Ancak nadiren de olsa ciddi bir üst SS kanamasında barsak hareketlerinin hızlanmasına bağlı olarak önce melena ardından da hematokezi şeklinde bir kanama görülebilir.
Genel olarak hematemez ve/veya melena üst SS kanamasına, hematokezi ise alt GİS kanamasına işaret eder. Kanama odağı, hematokezi ile başvuran hastaların %80 inde kalın barsaklarda, %15 inde üst SS de ve %5 inde de incebarsaktadır.
Üst sindirim sistemi kanamasında dışkı (melana) ve kusulan materyalin (hematemez) görünümü
Sindirim sisteminde kanama nedenleri nelerdir ?
Üst sindirim sisteminde kanama nedenleri (değerler % olarak verilmiştir);
Şiddetli üst sindirim sisteminde kanama nedenleri (değerler % olarak verilmiştir);
Alt sindirim sistemi kanaması nedenleri (bkz. Makattan kan gelmesi, rektal kanama);
Kanama yeri nasıl saptanır ?
Hastanın yakınmaları ve muayenesi tanı için çoğu zaman yeterlidir. Ancak kanama yerinin saptanması için hastalara bazı tetkiklerin yapılması gerekir:
1. Endoskopik değerlendirme (Bkz. Endoskopi)
–Gastroskopi: Yemek borusu, mide ve oniki parmak barsağının incelenmesinde kullanılır.
–Enteroskopi: İnce barsağın incelenmesinde kullanılır.
–Kapsül endoskopi: İnce barsakların incelenmesi amacıyla vardır.
–Kolonoskopi: Kalın barsağın tamamının incelenmesinde kullanılır.
Endoskopik yöntemlerde kanayan nokta saptandığında kanama değişik yöntemler kullanılarak durdurulabilir.
2. Sintigrafik değerlendirme: Bir görüntüleme yönteminde kandaki hücrelere bağlanan radyoaktif maddeler (radyoizotoplar) kullanılarak hastaya filmler çekilir ve kanam yeri tesbit edilmeye çalışılır.
3. Anjiografi: Radyolojik bir incelemedir. Bacak atardamarından girilen bir kateterle SS ni besleyen damarlara radyoopak madde verilerek görüntü alınır ve kanayan bölge saptanır. Bu yöntemde aynı zamanda kanamanın durdurulması da mümkün olabilir.
Hastaların küçük bir kısmında da tüm bu tetkiklere rağmen kanama yeri belirlenemez ve ameliyat sırasında yapılan bazı incelemelerle kanayan nokta belirlenmeye çalışılır.
Sindirim sistemi kanamalarında klinik değerlendirme kanamının şiddeti hakkında bilgi verir
Sindirim sistemi kanamaları nasıl tedavi edilir ?
Laboratuar bulguları (Tam kan sayımı, rutin biyokimya ve pıhtılaşma testlerini içeren çalışmalar) kanamanın şiddetinin anlaşılmasında , kanama yerinin saptanmasında ve tedavinin düzenlenmesinde faydalı olur. Hastaların yaşamsal bulguları yakından takip edilerek ihtiyaç duyulan hastalarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonu yapılır. Midenin ülser vb. gibi asit-peptik hastalıklarına bağlı kanamalarda mide asit sekresyonunun baskılanması tıbbi tedavinin önemli bir ayağını oluşturur.
Tıbbi tedavi (Cerrahi dışı yöntemler):
Bunun için iki yöntem kullanılabilir;
Endoskopi: Gastroskopi veya kolonoskopi kullanılarak kanayan bölge bulunup kanama durdurulur. Kanayan bölge yakılabilir, bağlanabilir, kanamayı durdurucu ilaçlar enjekte edilebilir veya bu bölüm çıkarılabilir. Endoskopi SS kanamalarının tanısında “altın standart’dır. Endoskopi, hem tanısal, hem de tedavi amaçlı kullanıldığı gibi, kanama yerinin endoskopik görünümü; cerrahi girişim ihtiyacı ve tekrar kanama riskiyle ölüm oranının bir belirteci olarak da kullanılmaktadır. Endoskopi tedavi şeklini değiştirdiğinden mümkün olan en kısa zamanda erken endoskopi yapılması önerilmelidir.Endoskopik, klinik ve laboratuvar özellikler, tekrarlayan ya da hayatı tehdit eden kanamalar açısından hastaları düşük yada yüksek riskli olarak ayırmamızı sağlayabilir. Bu şekilde hastaların gereksiz yere veya daha uzun süre hastanede yatırılması sonucu maliyet artışı önlenebilir.
Endoskopik tedavi yaklaşımları ile durdurulamayan ya da azalma eğilimi göstermeyen kanamalarda cerrahi ve radyolojik yöntemler gibi diğer tedavi yaklaşımlarına gerek vardır. Endoskopik işlem ile duran ancak tekrar kanayan lezyonlarda endoskopik işlem tekrarlanır ve kanama tekrar durdurulur. Eğer kanama devam eder ve iki endoskopik işlem sonunda kanama tekrarlar ise cerrahi tedavi gereksinimi doğar.
Kanama değişik endoskopik yöntemlerle durdurulabilir
Anjiografi: Bu yöntemde kanamanın olduğu yer saptandıktan sonra damarları daraltıcı veya tıkayıcı maddeler verilir.
Cerrahi yöntemler:
Bazı hastalarda cerrahi girişim gerekebilir. Bunlar;
• Çok kanayıp, tüm destek tedavisine rağmen durumu kötüleşen hastalar
• Devamlı kan verilmesi gereken hastalar
• Hastanede iken, kanaması yeniden başlayan hastalar ve tıbbi yöntemlerle tedavi edilemeyen hastalardır.
Kaynaklar :
1)Dobrucalı A. Gastrointestinal sistem kanamaları. İç Hastalıklarında aciller. Ed: Altıparmak MR. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,Mezuniyet sonrası Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Doyuran matbaası, 2010, Istanbul, s:287-306.