Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Yemek borusu (özofagus) sindirim sisteminde yutak ve mide arasında yerleşmiş olan, 20-25cm uzunluğunda, 2,5-3cm çapında ve tüp şeklinde bir organımız olup başlıca görevi ağızda çiğnenmiş olan gıdaların mideye iletilmesini sağlamaktır. Yemek borusunun herhangi bir yerinde oluşacak bir darlık (striktür) alınan gıdaların yemek borusu içinde kalarak mideye inişinde güçlük yaratır (yutma güçlüğü, disfaji). Yemek borusu çapı 2cm nin altına inmedikçe yutma güçlüğü belirgin değildir ve hasta tarafından farkedilmesi güç olabilir. Hafif daralmalarda katı gıdaların yutulmasında zorluk hissedilirken daralmanın şiddeti arttıkça sıvı gıdaların da yutulması güçleşir. İleri derecede darlık oluşumunda hastanın artık bir şey yemesi ve içmesi mümkün olmaz ve yutulan gıdalar ve tükürük salgısı ağıza geri gelmeye başlar (regürjitasyon). Yutma zorluğu ile birlikte göğüs kemiği arkasında ağrı ve/veya dolgunluk hissi bulunabilir. Hastalar genellikle kilo kaybederler. Yemek borusunun organik hastalıklara bağlı darlıklarında ( kanser, kostik darlık, radyoterapi sonrasında oluşan darlıklar vb.) yutma güçlüğü ilerleyici karakterde ve kısa sürede kilo kaybı söz konusuyken fonksiyonel darlıklarda (akalazya, tirbüşon özofagus, kas hastalıkları vb.) aralıklı olarak ortaya çıkan ve yıllar içinde yavaş ilerleme gösteren bir yutma güçlüğü ve kilo kaybı söz konusudur.
YEMEK BORUSU DARLIKLARININ NEDENLERİ
Bir çok hastalık yemek borusunda daralma oluşturabilir. En sık görülen darlıklar benign (iyi huylu hastalıklara bağlı) darlıklardır. Bunlar içinde en sık görüleni iyi tedavi edilmemiş kronik gastroözofagial reflü hastalığı sonucunda ortaya çıkabilecek olan ve peptik striktür olarak adlandırılan darlıklardır. Kronik asit reflüsünün yemek borusunun alt ucunda oluşturduğu kronik inflamasyon (yangı) ve iyileşme atakları sonrasında bu bölgede oluşan nedbe dokusu zamanla bir darlık oluşumuna neden olur. Genellikle mide fıtığı (hiatal herni) ile birlikte bulunur. Bunu nedeni mide fıtığı varlığında reflü hastalığının daha şiddetli seyretmesidir. Peptik striktürler her yaşta ortaya çıkabilirse de 40 yaşından sonra daha sık görülür. Bu hastalarda peptik stirüktür olmadan daralmaya neden olabilecek diğer bir durum da yemek borusu ve midenin birleşme hattında ortaya çıkan ve halka şeklinde bir yapı olan Shatski halkasıdır. Yutma güçlüğü yaratan Shatski halkası endoskopik yöntemlerle kolayca tedavi edilebilmektedir.
Yemek borusunda benign karakterde darlık oluşturabilecek diğer bir neden kuvvetli asit veya alkali yapıdaki sıvı temizlik maddelerinin (kostik maddeler) veya zirai ilaçların yanlışlıkla içilmesi sonrasında oluşan daralmalardır. Darlık oluşturan benign sebepler arasında sayılabilecek diğer bir neden radyoterapidir. Akciğer, meme ve gırtlak kanserlerinin ve lenfoma tedavisinde uygulanan radyoterapiler sonrasında yemek borusunda inatçı daralmalar oluşabilir. Klinik pratikte bu tür darlıkların tedavisi oldukça güçtür. Yemek borusunda benign karakterde daralma oluşturabilecek diğer nedenler arasında eozinofilik özofajit, özofagusa dıştan damar basısı (Dysphagia Lusoria, aort anevrizmaları vb), geniş özofagus divertikülleri (Zenker divertikülü), anastomoz darlıkları, akalazya ve özofagusun selim tümörleri sayılabilir.
Yemek borusunda bulunabilecek konjenital (doğumdan beri olan) darlıklar da yutma güçlüğü yapabilirler. Bu darlıklar zar veya band şeklinde halkalardan oluşan yapılardır ve genellikle yemek borusunun üst ve orta kısımlarında bulunurlar ve kolayca tedavi edilmeleri mümkündür.
Yemek borusunun malign hastalıkları (kanserleri) yemek borusunun her yerinde ortaya çıkabilir. Üst ve orta özofagustaki kanserler daha çok skuamöz hücreli kanserler, alt özofagusta oluşan kanserler ise genellikle adenokanser türündedir (Bkz. Yemek borusu kanseri). Erken dönemde yakalanan hastalarda cerrahi tedavi uygulanırken ileri evredeki olgularda radyoterapi, kemoterapi ve endoskopik tedaviler tercih edilir. Yemek borusunun yutak sonrasındaki üst kısmının tümörlerinde (servikal özofagus) cerrahi ve endoskopik tedaviler genellikle yüz güldürücü olmadığından tedavide radyoterapi tercih edilir.
YEMEK BORUSU (ÖZOFAGUS) DİLATASYONU NEDİR?
Özofagus (yemek borusu) dilatasyonu yemek borusunun herhangi bir nedenle daralmış olan kısmının değişik yöntemler kullanılarak genişletilmesidir. Bu işlem için çeşitli teknikler kullanılabilir. Günümüzde en sık tercih edilen yöntem endoskopik balon dilatasyonudur.
YEMEK BORUSU DARLIKLARI NASIL TEDAVİ EDİLİR ?
Yemek borusunun benign darlıklarında dar bölgenin buji ve /veya balonla dilatasyonu (genişletilmesi) ilk seçilecek tedavi yöntemidir.Bu amaçla farklı ölçülerde buji ve balonlar kullanılır. Dilatasyon işlemleri gastroenterloglar tarafından uygulanan endoskopik yöntemlerdir ve genellikle röntgen altında ve sedasyonla gerçekleştirilir. Bazı olgularda bir dilatasyon yeterli olurken ve uzun süreli bir düzelme sağlarken bazı olgularda dilatasyonların tekrarlanmasına gerek duyulur. Dilatasyon sonrasında nadirde olsa kanama, yırtılma (delinme) ve enfeksiyon gelişimi gibi komplikasyonlar görülebilir. Anastomoz darlığı ve yemek borusu halkalarının oluşturduğu darlıklarda elektrokoter veya APC (Argon plazma koagülasyonu) ile kesme kullanılabilecek diğer bir yöntemdir.
Malign yemek borusu darlıklarının tedavisi genellikle güç ve palyatiftir (Palyatif tedavi; Hastanın yakınmalarının geçirilmesine yönelik tedavi). Tümörün cerrahi tedavi ile çıkarılmasının mümkün olmadığı hallerde dar bölgeye bir stent yerleştirilerek veya bu bölgeye yerleştirilen radyoaktif çekirdeklerle yapılan radyoterapiyle (Brachitherapy) darlığın açılması ve böylece hastanın tekrar ağızdan beslenmeye başlaması sağlanır. Bu amaçla kullanılabilecek diğer yöntemler konvansiyonel radyoterapi, saf alkol veya bazı kemoterapötik maddelerin tümör içine enjeksiyonu ve tümörün laser veya APC kullanılarak ablate edilmesidir.
DİLATASYONA HAZIRLIK, DİLATASYON VE SONRASI
İşlem öncesinden en az 6 saat önce su da dahil olmak üzere hiç bir şey içmemelisiniz. Doktorunuza kullanmakta olduğunuz aspirin, coumadin, heparin, gibi ilaçları söyleyiniz. Çoğu ilacın kullanılmasına herzamanki gibi devam edilebimekle birlikte işlemden önce doz ayarlaması gerekeblir. Doktorunuz gerekli bilgiyi verecektir. İlaçlara karşı alerjiniz yada kalp ve/veya akciğer hastalığınız varsa doktorunuzu haberdar ediniz.
İşleme başlamadan önce doktorunuz önce boğazınıza lokal anestetik sıkacaktır ve daha sonra rahatlamanız için size damar yoluyla sakinleştirici ( ve gerektiğinde ağrı kesici ) bir ilaç verecektir. Daha sonra gastroskopi işleminde olduğu gibi endoskopla yemek borunuza girilecek ve bir kılavuz tel üzerinden geçirilen ve değişik ölçülerde olabilen bir balon yemek borunuzdaki dar kısımda şişirilmek suretiyle dar bölge genişletilecektir. Bu sırada göğsünüzde hafif bir baskı ve ağrı hissedebilirsiniz.
Dilatasyondan sonra kısa bir süre için gözlem altında tutulacaksınız. Genellikle, doktorunuz aksini söylemedikçe, boğazinizdaki uyuşukluk hissi geçtikten sonra sıvı gıdalarla beslenmeye başlamanıza izin verilir. 1-2 gün süren hafif boğaz ağrısı hissedebilirsiniz. İşlem sonrasında araba kullanmak gibi dikkat gerektirecek işler yapmanıza izin verilmeyeceğinden size yardımcı olacak bir kişinin yanınızda bulunması uygun olacaktır.
DİLATASYONLARI TEKRAR ETMEK GEREKLİ MİDİR? ÖZOFAGUSA STENT NE ZAMAN TAKILIR?
Yemek borusundaki daralmanın sebebi ve derecesine göre dilatasyonu tekrar etmek gerekebilir. Eğer darlık asid reflüsü nedeniyle oluşmuşsa asid baskılayıcı ilaçlar tekrar darlık oluşmasını geciktirebilirler. Bazen doktorunuz komplikasyon riskini azaltmak için giderek artan kalınlıklarda balonlar kullanarak bir kaç seansta dilatasyon yapmak isteyebilir. Yemek borusu tümörleri ve yemek borusuna komşu organ tümörlerine bağlı darlıklarda, kostik madde alımı sonrasında oluşan darlıklarda (uygun olan vakalarda) balonla yapılan dilatasyon sonrasında tekrar daralmayı önlemek amacıyla daralan bölgeye stent olarak adlandırılan metalik veya plastik borular yerleştirmek mümkündür (Stenting). Bu amaçla kullanılan stentler SEMS stent olarak adlandırılır (Self Expandable Metallic Stent). Bu tür bir uygulamanın gerekli olup olmadığına hastayı değerlendiren ve bu işte tecrübesi olan bir gastroenterolog karar verecektir.
Yemek borusundaki malign darlığın kılavuz tel üzerinden geçirilen balonla dilatasyonu ve stent yerleştirilmesi
YEMEK BORUSU DİLATASYONUNUN İSTENMEYEN YAN ETKİLERİ ( KOMPLİKASYONLAR) NELERDİR?
Kanama ve yemek borusunun delinmesi görülebilecek ciddi komplikasyonlardır. Tecrübeli gastroenterologların yaptıkları işlemlerde bu komplikasyonlar nadir görülür. Delinme olduğunda cerrahi tedavi gerekebilir. Olası komplikasyonların erken işaretlerini anlamak önemlidir. Dilatasyon sonrasında giderek artan göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş, çarpıntı, soğuk terleme, aşırı halsizlik ve ağızdan kırmızı renkte kan gelmesi veya siyah renkte dışkılama olduğunda hemen doktorunuzu haberdar ediniz.
KAYNAKLAR
- Siersema PD.Nature Clinical Practice, Gastroenterology&Hepatology. 2008.
- Pari MS, Michael LK.Techniques in Gastrointestinal. Endoscopy 2010.
- Siersema P D. et al. Stenting for benign esophageal strictures. Endoscopy2009
- S A Riley, S E A Attwood. Gut 2004