24 saatlik pH ölçümü
(24 veya 48 saatlik ambulatuvar ph monitorizasyonu)
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
pH MONİTORİZASYONU
Ambulatuar pH ölçümü hastalar tarafından genellikle iyi tolere edilen bir tanı yöntemidir. Bu yöntemde nazal yolla (burundan) yutturulan ve üzerinde bir veya daha fazla sayıda pH sensörü bulunan özel kateterlerle özefagus (yemek borusu) içindeki pH 24 veya 48 saat boyunca devamlı şekilde hastanın beline takılan küçük bir radyo büyüklüğündeki bir cihaza (Digitrrapper) kaydedilir. pH sensörü genellikle alt özefagus sfinkterinin (AÖS) (Yemek borusu alt ucu ile mide girişinin birleşme yeri) 5cm proksimaline yerleştirilir (Noneroziv reflü hastalarında yöntemin duyarlılığının artırılması için bu mesafenin 2-3 cm kadar olması tavsiye edilmektedir). Sensör sayısı birden fazla olduğunda özefagusun farklı seviyelerindeki pH nın kaydedilmesi mümkündür. Kayıt süresince hasta günlük aktivitesine ve gıda alımına devam eder. Kayıt öncesinde mide asit salgılamasını baskılayan ilaçların (proton pompası inhibitörlerinin 10 gün, H2 reseptör blokerlerinin de az 7 gün öncesinden) kesilmesi gerekir. Kayıt süresi bittiğinde bu cihaz ana bilgisayara bağlanarak kaydedilen veriler daha önce belirlenmiş kriterlere göre değerlendilir. Bu amaçla yaygın olarak kullanılan bir skorlama sistemi De Meester ve arkadaşları tarafından tanımlanan skorlama sistemidir. Bu sisteme göre 24 saatlik kayıt süresince oluşan reflü sayısı, 5dk dan uzun süren reflü sayısı, pH 4 ün altında geçen süre, semptomlara eşlik eden reflü varlığı ve sayısı, ayakta ve yatarken oluşan reflü sayısı ve süresi vb. gibi bir çok parametreyi kullanarak değerlendirme yapmak mümkündür. Bu skorlama sistemine göre elde edilen puanın 14.7 nin üzerinde olması patolojiktir ve gastroözofagial reflü hastalığı varlığını lehine bir bulgudur. Normalde özefagus içindeki pH 4 ün üzerindedir (Ortalama 6-7) ve pH nın 4 ün altına düşmesi gastroözofagial reflünün işaretidir. Normal kişilerde kayıt süresi boyunca pH 4 ün altında geçen süre tüm kayıt süresinin %5 inden fazla değildir (60dk.) ve hiç bir reflü atağının 5dk dan uzun sürmemesi , REM (rapid eye movements) fazı dışındaki uyku döneminde reflü görülmemesi gerekir. pH katerleri dışında özefagusa safra reflüsünün gösterilmesi amacıyla kullanılan ve safra içindeki maddelere (safra asitleri veya bilüribin) duyarlı kateterler de mevcuttur. Ambulatuvar (hasta günlük aktivitelerini yaparken) pH monitorizasyonu gastroözofagial reflü hastalığının (GÖRH) teşhisinde altın standart (gold standart) yöntem olarak kabul edillir ancak tipik reflü semptomları olan veya endoskopide reflü özofajit bulguları olan hastalarda pH ölçümüne gerek yoktur. Klinik olarak reflü düşünüldüğü halde endoskopide özofajit saptanmayan, göğüs ağrısı ve solunum yollarına ait semptomları (öksürük, bronşial astım benzeri şikayetler,ses kısıklığı, boğazda yanma, ağrı, kulak çınlaması gibi ) olan hastalarda, antireflü cerrahi uygulanmasına karar verilen hastalarda (tedavi öncesinde ve cerrahi tedavinin etkinliğini değerlendirmek bakımından ameliyat sonrasında) ve yeterli dozda ilaç kullandığı halde reflü semptomları düzelmeyen hastalara (tedavi altındayken) ambulatuar pH monitorizasyonu yapılması gerekir .
pH monitorizasyonu
24 saatlik pH monitorizasyonunda normal insandan ve gastroözofagial reflü hastasından alınan pH kayıt örnekleri
ÖZOFAGUS MUKOZA DİRENCİ (İMPEDANS) ÖLÇÜMÜ
Özefagus epitelinin lüminal ve bazal tarafları arasında, başta sodyum olmak üzere iyonların hücre membranları ve hücrelerarası sıkı bileşkelerin oluşturduğu dirence karşı bazolateral membran boyunca transportu nedeniyle oluşan bir potansiyel farkı (Transepitelyal potansiyel farkı- potencial difference – PD) bulunur. Bu ATP aracılığı ile oluşan aktif bir transporttur ve hücre içi ve hücre dışı arasında iyon konsantrasyonunun ayarlanmasında rol oynar. Ohm kanunu uygulanarak;
PD (milivolt) = I (mikroamper) X R (ohms.cm2)
Potansiyel farkı = Akım X Direnç (Resistance)
potansiyel farkı hesaplanabilir. Özefagus epitelinin yapı veya fonksiyonu değiştiğinde PD de değişir. Özefagus epiteli aside maruz kaldığında (pH<2) PD de kısa süreli bir artışı takiben tedrici bir azalma görülür. PD deki düşme asite maruz kalan epitelde hücreler arası bileşkelerin açılması nedeniyle azalan direncin azalması ve konsantrasyon farkına karşı eşitliği sağlamaya yönelik oluşan iyon hareketine bağlıdır. Epitelin aside maruz kalma süresi uzadıkça aktif Na transportu bozularak sonunda tamamen durur. PD deki normalden farklı değerler değişik derecelerdeki doku hasarının veya epiteldeki yapısal değişikliklerin (Barrett epiteli gibi) göstergesidir. PD nın 0 olması normal epitel fonksiyonunun olmadığını belirtir ki bu durum genellikle doku nekrozu veya skar formasyonunu yansıtır.
pH monitorizasyonu ve impedans ölçümünün birlikte uygulanması GÖRH teşhisinde duyarlılığı artıran bir yöntem olarak kullanılmaktadır. İmpedans monitorizasyonu sırasına özefagusda proksimalden distale veya distalden proksimale doğru olan bütün hareketler, özefagus içindeki muhtevanın cinsi (katı veya sıvı gıda veya hava yutulması gibi) ve pH sı ölçülebildiğinden reflünün cinsi (asit veya alkalen), yönü ve reflü-semptom ilişkisi hakkında daha doğru ve ayrıntılı bilgi edinmek mümkün olmaktadır. Bu testin kulanılmaya başlamasıyla asit supresiv tedaviye dirençli reflü hastalarının ancak %20 sinde semptomların asit reflüsü atakları ile birlikte olduğu, %40 ında asit olmayan reflü saptanırken %40 ında da reflü veya semptom-reflü ilişkisi bulunmadığı görülmüştür.
ÇOK KANALLI INTRALUMINAL IMPEDANS (Multichannel Intraluminal Impedance)
Özofagus lümeni içinde impedans ölçümü, üzerinde çok sayıda elektrotlar bulunan ve özel olarak üretilmiş impedans kateterleri ile yapılır. Özofagusun duvarı, özofagus lümeni içindeki hava, sıvı veya yutulan gıdalar kateter üzerindeki elektrotlar arasındaki değişik ölçüde ileti sağlayarak farklı impedans formları oluştururlar. Örneğin, yüksek oranda ileti sağlayan sıvı maddeler impedansı belirgin ölçüde düşürürken kötü bir iletken olması nedeniyle özefagus içinde hareket eden hava impedansı yükseltir. Bu şekilde özofagus lümeninde distalden proksimale veya proksimalden distale doğru olan hava, sıvı ve katı madde hareketleri anlaşılabilir. Impedans ve pH ölçümünün kombine edilmesi yöntemin duyarlılığını artırarak özofagusdaki asit ve asit olmayan reflü hakkında klasik pH monitorizasyonuna göre daha değerli bilgiler verir (MII-pH). PPI tedavisine cevap vermeyen reflü hastalarına MII-pH monitorizasyonu uygulandığında bu hastaların %20 sinde asit, %40 ında asit olmayan reflü saptanırken %20 sinde semptomların herhangi bir reflü epizodu ile ilgili olmadığı görülmüştür.
Çok kanallı intraluminal impedans (Multichannel intraluminal impedance) monitorizasyonu (MII). Bu yöntemde özofagus lümeninde distalden proksimale veya proksimalden distale doğru olan hava, sıvı ve katı madde hareketleri anlaşılabilir. Impedans ve pH ölçümünün kombine edilmesi yöntemin duyarlılığını artırarak özofagusdaki asit ve asit olmayan reflü hakkında klasik pH monitorizasyonuna göre daha değerli bilgiler verir (MII-pH). Soldaki örnekte asit olmayan reflü sırasında distalden proksimale doğru bolus hareketi oluşurken distal özofagusta pH 4 ün üzerinde kalmakta, asit reflüsü olan sağdaki örnekte ise benzer yönde hareket sırasında distal özofagusta pH 4 ün altına düşmektedir.
Sorularınız için;
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
0216 3505372
adobrucali@yahoo.com