Stj.Dr.Aydın Kaya, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Mezenter bağırsaklarımızın karın arka duvarına tutunmasını, karın içinde bir arada durmasını ve birbirine dolaşmasını engelleyen, yelpaze şeklinde, kalın bir zardan oluşan bir yapıdır. Bu yapı karın duvarımızdaki periton dediğimiz bir zarın katlantısıdır ama daha önemlisi bu yapının içinden bağırsağa giden damarlar ve sinirler geçer. İskemi ise bir organın kanlanmasının azalması sonucunda organın beslenmesinin bozulmasıdır. Organı besleyen damarın tıkanması veya vücutta az kan bulunması buna yol açabilir.
Bağırsaklarımızı 3 atardamar (arter) besler. Bunlar; Çölyak arter, üst mezenterik arter ve alt mezenterik arterdir. Bu üç damar aort dediğimiz en büyük atardamarımızın dallarıdır.
Mezenter iskemisi akut (birdenbire, beklenmeyen bir anda ortaya çıkan) ve kronik (uzun süreli, müzmin) olmak üzere iki ana guruba ayrılır.
1-Akut (İvegen) Mezenterik İskemi
Akut iskemi, barsakları besleyen atar veya toplar damarların (arter ve venler) emboli veya trombüsle tıkanması sonucunda ortaya çıkar. Emboli, başka bir yerden gelen kan pıhtısının damarı tıkaması, trombüs ise damarın ateroskleroz vb. nedenlerden dolayı ileri derecede daralarak tıkanması anlamına gelir. Emboli, özellikle kalp kapakçığı sorunu olan hastalarda kalp boşluklarında veya kalp kapakları üzerinde oluşan pıhtıların dolaşım yoluyla gelerek barsak damarlarını tıkaması sonucunda oluşur. Bazen barsaklar damarlarda tıkanma olmadan da kansız kalabilirler. Bu durum özellikle kan basıncı düşüklüğü ile birlikte olan şok, şiddetli kan kaybı ve kalp krizi gibi durumlarda görülebilir ve non-oklüziv mezenter iskemisi olarak adlandırılır (tıkanma olmadığı halde barsakların kansız kalması).
Akut mezenter iskemisinin belirtileri nelerdir?
Ani başlayan, bir kaç saat içinde şiddeti giderek artan ve genellikle göbek çevresi veya karnın daha geniş bir bölgesinde hissedilen şiddetli karın ağrısı bulunur. Bulantı,kusma olabilir. Ateş ve ishal eşlik edebilir, dışkıda kan bulunabilir. Hastalığın erken dönemlerinde karın ağrısının çok şiddetli olmasına rağmen muayene sırasında karına basmakla ağrı hissedilmemesi tipiktir. İlerleyen saatlerde barsaktaki hasar belirginleştikçe muayene sırasında karında ağrı hissedilmeye başlar.
Teşhis yukarıdaki özellikleri gösteren tarzda karın ağrısı olan bir hastada direkt karın grafisi, bilgisayarlı tomografi, Doppler ultrasonografi ve mezenter anjiografi (barsakları besleyen damarların görüntülenmesi) gibi bazı görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasıyla koyulur . Kan testleri de teşhiste yardımcıdır.
Akut mezenter iskemisi nasıl tedavi edilir?
Damar genişletici ilaçlar bir dereceye kadar fayda verebilir ancak genellikle tıkanan damar içindeki pıhtının çıkarılmasına yönelik cerrahi tedaviler uygulanır. Bu işlem sonrasında bağırsağa yeterli kan akımı sağlandığında hasta bağırsak parçası eski haline kavuşursa hasta tıbbi tedavi ile izlenir. Hastalara kanın tekrar pıhtılaşmasını önleyecek ilaçlar verilir. Ancak hastalanmış bağırsak kısmı geri dönüşümü olmayacak ölçüde hasarlanmışsa bu kısım kesilerek çıkarılır ve kalan parçalar birbirine birleştirilir. Bazı hastalarda barsakların çok uzun bir kısmını çıkarılması gerekebilir ve kalan barsaklar hastanın yaşamını normal bir şekilde sürdürmesi için yeterli olmayabilir ve ömür boyu destek tedavisine gerek duyulabilir (Kısa barsak sendromu).
2- Kronik (Süregen) mezenter iskemisi (İntestinal angina)
Kronik mezenter iskemisi, mezenter damarlarında akut mezenter iskemisine neden olan tıkanmanın daha uzun sürede ortaya çıkarak barsağın beslenmesinin kronik (süregen) bir hal almasıdır. Burada, aniden oluşan pıhtılaşmaya bağlı damar tıkanması yerine, daha çok ateroskleroz, damar iltihabı (vaskülitler), radyasyon, anevrizma ve barsak damarlarının doğumsal anormallikleri gibi nedenler ön plana çıkmaktadır. Bu sebepler her zaman kronik mezenter iskemisine sebep olmamakla beraber,sigara kullanan, şeker hastalığı, hipertansiyonu ve ve kolesterol yüksekliği olan hastalarda bu nedenler daha sık kronik mezenter iskemisine yol açarlar.
Kronik mezenter iskemisinin belirtileri nelerdir?
Kronik mezenter iskemisinin en sık görülen belirtisi ; yemekten 30-60dk sonra başlayıp 1-2 saat kadar süren ve genelde hafif-orta şiddette olan ve genellikle göbek çevresinde hissedilen bir karın ağrısıdır. Hasta bu ağrıyı yaşamamak için yemek yemekten çekinir duruma gelir ve buna bağlı olarak kilo kaybetmeye başlar. Bazı hastalarda karın ağrısı belirgin olmayıp kronik ishal, aşırı halsizlik, kansızlık, kilo kaybı ve kanda protein düşüklüğüne bağlı karın ve bacaklarda şişmeler daha ön planda olabilir. Bu hastalarda ince bağırsaklarda kronik iskemiye bağlı darlıklar oluşur ve bu darlıklar nedeniyle şişkinlik, bulantı ve kusma gibi barsak tıkanması belirtileri ortaya çıkabilir. Darlık gelişen hastalarda teşhis sıklıkla gecikir, zira bu hastalar genellikle Crohn hastalığı olarak değerlendirilip tedavi edilirler.
Teşhis yukaridaki özellikte karın ağrısı olan bir hastada böyle bir hastalığın olabileceğinin akla getirilmesi üzerine istenen Doppler ultrasonografi veya mezenter anjiografi tekniklerinin uygulanması ile koyulur. Bu yöntemlerle teşhis koyulan hastaların tedavisinde tıkanan barsak damarına stent yerleştirilir veya koroner kalp hastalığında olduğu şekilde bir by pass cerrahisi uygulanır. Hangi yöntemin uygun olduğuna doktorunuz karar verecektir.
3- İskemik kolit
Hastalık herhangi bir şekilde kalın bağırsağın bir kısmının beslenmesinin bozulması ile ortaya çıkar. Genelde bu bozulmanın nedeni aterosklerozdur. Ateroskleroz dışında vaskülitler (damar iltihapları), östrojen kullanımı (doğum kontrol hapları vb.), kokain alışkanlığı, kanın kendiliğinden aşırı pıhtılaşmasına neden olan bazı kan hastalıkları, şok ve uzun süreli aşırı kan basıncı düşüklüğü (hipotansiyon) ve kalp yetersizliğinde de kalın barsağın beslenmesi bozulabilir ve iskemik kolit oluşabilir.
İskemik kolitin belirtileri nelerdir?
İskemik kolit daha çok 50 yaş üzerindeki insanlarda görülür. Karnın sol alt kısmında, aniden başlayan, bazen bıçak saplanır tarzda olabilen şiddetli bir karın ağrısı bulunur. Ağrı ile birlikte makattan kan gelebilir veya kanlı bir ishal başlayabilir. Bazı hastalarda bulantı, ateş ve çarpıntı görülebilir. Yukarıda bahsedilen ve hastalığın ortaya çıkmasını hızlandıran nedenlerin söz konusu olduğu hallerde karın ağrısı ve makattan kanama olduğunda iskemik kolit akla gelmelidir. Ayırıcı tanıda divertikülit ve ülseratif kolit gibi inflamatuar barsak hastalıkları düşünülmelidir (Bkz. İnflamatuar barsak hastalıkları ve divertiküler hastalık). Teşhis endoskopik ve radyolojik inceleme ile koyulur (Bkz. Endoskopi ve kolonoskopi). Bazı hastalarda anjiografi, Doppler ultrasonografi ve bilgisayarlı batın tomografisinde patolojik bulgulara rastlanabilir. İskemik kolit geçiren bir hastanın tedavisinde öncelikle damar genişletici ve kanın pıhtılaşmasını güçleştirici ilaçlar (antikoagülan ilaçlar) kullanılarak barsağın beslenmesi düzeltilmeye çalışılır. Bu tedavi ile düzelmeyen ve bulguları ağırlaşan hastalarda cerrahi tedavi ile barsağın hasta olan kısmının çıkarılması gerekir.
4- Anjiodisplaziler
Angiodisplaziler sebebi tam olarak bilinemeyen, sindirim kanalının iç yüzünde ortaya çıkan, genellikle 3-10mm çapında kılcal damar genişlemeleridir. Kalın barsaklardaki anjiodisplaziler özellikle yaşlılarda şiddetli kanamalara neden olabilirler veya gizli kan kaybına yol açarak uzun dönemde demir eksikliği anemisi yapabilirler. Sindirim sistemindeki angiodisplazilerin teşhisi mide ve barsakların endoskopik yöntemlerle incelenmesiyle koyulabilir (Yemek borusu ve mide için gastroskopi, kalın barsaklar için kolonoskopi ve ince barsaklar için enteroskopi veya kapsül endoskopi). Gereken vakalarda angiografi yapılabilir. Endoskopi teşhisi sağladığı gibi tedavide de yardımcıdır. Endoskopi sırasında görülen angiodisplaziler koterizasyon vb. değişik yömtemler kullanılarak tedavi edilirler.
KAYNAKLAR
1) M. J. Sise.Mesenteric ischemia: the whole spectrum. Scan J Surg 2010; 99: 106–110.
2) Tanınmış H, Dobrucalı A. İntestinal iskemi. Aktüel Tıp. 2005.Haziran-Temmuz: 36-43