Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
HEMOROİD
Hemoroid anal kanalın içini döşeyen kan damarlarının şişmesi halidir.Toplardamar yapısındaki bu kan damarları anüsün iç yüzünü yumuşak bir yastıkçık şeklinde çepeçevre sararak döşemekte ve anusün kapatılmasına yardımcı olmaktadır. Bu damar yastıkçığı sayesinde ishal gibi bağırsak hareketlerinin bozuldugu durumlarda bile anal kanaldan istemsiz gayta ve gaz çıkışı engellenir. Özellikle uzun süren kabızlık ve ishal gibi ıkınmaya neden olan durumlarda, gebelikte, hemoroidler içindeki basıncın artması sonucunda damarlar genişler ve ağrı ve kanama gibi rahatsızlıklara sebep olurlar. Bazı hastalarda ailede diğer şahıslarda da hemoroidal hastalık bulunma öyküsü olabilir. Hemoroidler bazen anüsten dışarı çıkabilecek ölçüde genişleyebilirler.
Hemoroid anal kanalın içini döşeyen kan damarlarının şişmesi halidir.Toplardamar yapısındaki bu kan damarları anüsün iç yüzünü yumuşak bir yastıkçık şeklinde çepeçevre sararak döşemekte ve anusün kapatılmasına yardımcı olmaktadır. Bu damar yastıkçığı sayesinde ishal gibi bağırsak hareketlerinin bozuldugu durumlarda bile anal kanaldan istemsiz gayta ve gaz çıkışı engellenir. Özellikle uzun süren kabızlık ve ishal gibi ıkınmaya neden olan durumlarda, gebelikte, hemoroidler içindeki basıncın artması sonucunda damarlar genişler ve ağrı ve kanama gibi rahatsızlıklara sebep olurlar. Bazı hastalarda ailede diğer şahıslarda da hemoroidal hastalık bulunma öyküsü olabilir. Hemoroidler bazen anüsten dışarı çıkabilecek ölçüde genişleyebilirler.
Hemoroid hangi belirtilere neden olur?
Anüste kaşıntı, yanma ve ağrı, iç çamaşırını kirletebilen akıntı ve değişik şiddetlerde olabilen ve genellikle büyük abdest yapma sonrasında oluşan damlama veya fışkırma tarzında kanama hemoroidal hastalığın başlıca bulgularıdır. Kanama bazen hastaları telaşlandıracak şiddette olabilir. Hastalar anüsten dışarı çıkan hemoroidleri küçük baloncuklar şeklinde hissedebilirler. Anüsün iç ve dış kısmında oluşmalarına göre iç ve dış hemoroidler olmak üzere iki guruba ayrılırlar. Anüs ve kalın barsağın son kısmı olan rektumun diğer hastalıkları ile karışabileceğinden hastanın mutlaka bir gastroenterolog tarafından değerlendirilmesi gerekir.
Anüs ve perianal bölge anatomisi
Hemoroid nasıl tedavi edilir?
Ikınmaya yol açan nedenin (Kabızlık veya ishal) ortadan kaldırılması ve dışkının yumuşatılmasına çalışılır. Liften zengin gıdaların tüketilmesi, sıvı alımının artırılması ve gerektiğinde barsak hareketlerinin düzenlenmesini sağlayacak ilaçların kullanılması tedavide yardımcıdır. Aşırı ishal oluşturarak dışkılama sağlayan ilaçlar kullanılmamalıdır. Ağrı ve kaşıntının giderilmesinde kortikozon ve lokal anestezik içeren merhemler ve suppozituarlar (fitiller) yaralı olur. Hemoroidal damarlardaki tonüsü artırarak hemoroidlerin küçülmesine ve ağrının azalmasına yardımcı olabilecek ağız yoluyla alınan ilaçlar denenebilir. Ilık suda oturma banyosu bir dereceye kadar rahatlama sağlayabilir. Akut ve ağrılı olgularda anal kanala soğuk uygulama genellikle iyi sonuç verir (Anocryo). Gerektiğinde uygun olan vakalarda hemoroidlerin bağlanması (lastik band ligasyonu), sklerozan madde enjeksiyonu (skleroterapi) ve infrared koagülasyon gibi tedavi yöntemleri denenebilir. Bu tedavilere yanıt vermeyen vakalarda cerrahi tedavi yöntemlerinin uygulanması gerekir.
Anüste dışa prolabe iç hemoroidler
Makat dışına taşmış iç hemoroidler ve hemoroidlerin endoskopide görünümü
Tromboze hemoroid
ANAL FİSSÜR
Anal Fissür anal kanal üzerinde oluşan uzun bir yarıktır. Hemen her zaman anüsün arka bölümünde ortaya çıkar. Genelde kabızlık çeken insanlarda sert ve büyük hacimdeki dışkı parçalarının anüsten çıkarken neden olduğu bir durumdur. Anal fissürlerin sık olarak görüldüğü diğer bir hastalık Crohn hastalığıdır.
Anüste anal fissürün dışardan bakıldığında görünümü
Anal fissürde endoskopla bakıldığında anal kanal bitiminde hipertrofik anal papillalar
Anal Fisürün belirtileri nelerdir?
Dışkılama sırasında anüste yırtılma veya kesilme tarzında hissedilen şiddetli ağrı ve kanama anal fissürün tipik bulgularıdır. Ağrı bazen dışkılamadan sonra birkaç saat devam edebilir. Anüsün refleks olarak kasılması buraya gelen kan damarlarını büzerek bu bölgenin kanlanmasını bozar ve iyileşmeyi güçleştirir. Kanama daha çok tuvalet kağıdına sürünür tarzda olup nadiren daha şiddetli olabilir.
Anal fissürde anüste cilt pilisi (sentinel fold)
Crohn hastalığında komplike fistül ve fissür
Anal Fissür nasıl tedavi edilir ?
Anal fissürün iyileştirilmesinde amaç bu bölgede yer alan sfinkterleri oluşturan kaslardaki spazmın ortadan kaldırılarak kan akımının iyileştirilmesi ve dokuların beslenmesinin temin edilmesidir. Bu amaçla anüs özel cihazlarla genişletilerek anal kanaldaki kaslar zayıflatılır. Diğer bir yöntem de anüsteki kasların gevşetilmesi amacıyla bu bölgeye özel hazırlanmış nitrogliserinli pomadların (%3-4 lük gliseryl trinitrate) sürülmesi veya botox enjeksiyonu yapılmasıdır. Bu tedavi iyileşmeyi sağlarken aynı zamanda bu bölgede hissedilen ağrını azalmasını da sağlar. Birlikte enfeksiyon bulunan vakalarda antibiyotik tedavisi uygulanır. Bu tedavilerle iyileşmeyen fissürlerde cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
PERİANAL FİSTÜL
Perianal fistüller anal kanal veya rektumla (kalın barsağın son kısmı) anüs çevresindeki deri arasında oluşan ve deriye açılan kanallardır.Anüsün bir veya birkaç tarafında oluşabilir. Genellikle perirektal apselerle birlikte bulunurlar. Fistül oluşumuna yol açan bir hastalık ta Crohn hastalığıdır. Perianal füstüller anüs çevresinde uzundan akıntı gelen küçük delikler şeklinde görülürler (fistül ağzı), delik etrafındaki dokuda kızarıklık, şişlik ve ağrı olabilir. Akıntı nedeniyle anüs ve çevresi ıslanır ve kilotta sarı-pembe renkte lekeler oluşur. Nadiren iltihap ve kan da gelebilir.
Perianal Fistül
Anal fissürü olan hastalarda mutlaka endoanal ultrasonografi yapılarak fistül yolu ve eşlik eden apse olup olmadığı anlaşılmalıdır. Bazı vakalarda pelvik MR çekilmesi gerekebilir. Fistülün içerde açıldığı bölgeye göre basit veya komplike fistül olarak adlandırılır. Basit fistüller antibiyotik tedavisi ile kapanabilirler. Komplike fistüllerde cerrahi tedavi veya apse drenajı vb. ilave işlemlerin yapılması gerekir. Tedaviye dirençli ve sık nükseden vakalarda Crohn hastalığı akla gelmelidir.
Perianal apse ve fistüller
ANAL TROMBOZ (Tromboze dış hemoroid)
Anal tromboz anüsün dış kenarındaki toplar damarlar (ven ler) içinde kan pıhtısı oluşmasıdır. Dış hemoroidal venlerin birinin içinde kan birikmesiyle oluşur. Bir bezelye veya bir kestane büyüklüğünde, anüs dışına doğru çıkıntı yapan, mor renkte ve ağrılı lezyonlardır. Sert kıvamda dışkılama, ishal, soğuk zeminde oturma vb. nedenler anal tromboz oluşumuna yol açabilir. Genellikle kendikendine 1-2 saat içinde ortaya çıkar. Büyük olanları birkaç gün sürebilen şiddetli ağrıya neden olabilir. Kanama görülebilir. Şiddetli ağrısı olan vakalarda cerrahi tedavi ile damar içindeki pıhtının (trombüs) çıkarılması gerekir. Hafif vakalarda kortizon ve lokal anestezik içeren pomadlar, soğuk (buz) uygulama ve oturma banyoları tavsiye edilebilir. Lezyon destek tedavisi ile genellikle birkaç hafta içinde kaybolur.
ANAL EGZEMA
Anal egzema anüs çevresindeki deride oluşan iltihabi bir hastalıktır. Anal sfinkter yetersizliği (dışkı kaçırma), büyümüş hemoroidler, perianal fistüller, anal fissürler, kötü anal hijyen, anal bölgenin aşırı tüylü olması, aşırı terleme, sık dışkılama gibi hallerde anal egzema oluşabilir. Anal egzemanın ana belirtisi kaşıntıdır. Ağrı olabilir. Belirtiler genellikle gece yatıldığında ortaya çıkar. Anal egzema tedavisinde mümkünse mevcut sebeplerin ortadan kaldırılması gerekir. Tedavi için bir deri hastalıkları uzmanından yardım alınması uygun olur. Anal hijyen sağlanmalı ancak tahriş edici temizlik maddeleri kullanılmamalıdır. Kortizon içeren kremler, losyonlar vb. faydalı olabilir.
Anal egzema
KONDİLOM (CONDYLOMA)
Kondilomlar anüs ve çevresinde oluşan, küçük bir karnıbahar görünümde, genellikle 2-15mm büyüklüğünde olabilen nodüler-polipoid formda lezyonlardır. Vücudun herhangi bir yerinde oluşabilirse de daha çok genital bölgede ve anüste ortaya çıkar. Kondilomlar cinsel yolla bulaşan bir virüs tarafından oluşturulur (papilloma virüs). Daha çok çok eşli ilişki yaşayan bireylerde görülür. Oral seks yapan bireylerde ağız içinde de çıkabilir.
Kondilomlar genellikle anüste ve çevresinde kaşıntı ve yanma hissine yol açarlar. Aal kanal içinde oluşan kondilomlar ağrı ve kanama yapabilir. Kondilomlar yakılarak tedavi edilebeileceği gibi büyük olanlarının cerrahi olarak çıkarılmaları gerekir. Tedavi edilmeyen vakalarda lezyonlar büyük hacimlere ulaşabilir ve habisleşme görülebilir.
Anüste kondilomlar
MARİŞ (MARISCS) (Anal bölgedeki deri torbacıkları, skin tag)
Mariş (marisc ispanyolca kökenli bir kelime olup midye / salyangoz vb. demektir, mariscos: deniz ürünü) anal halka üzerinde oluşan, polipoid formda ağrısız cilt kabarıklıklarıdır. Tek olabileceği gibi tüm anüsü çevreleyecek sayıda ve büyüklükte olabilirler. Genellikle bir nohut büyüklüğündedir ve nadiren bir kestane büyüklüğüne ulaşabilir. Çoğu kez farkında olmadan yıllar içinde gelişir.
Marişler genellikle bir rahatsızlık oluşturmazlar. Büyük marişler anüs temizliğini güçleştirebileceğinden kaşıntı, yanma ve akıntıya neden olabilirler. Anal hijyene dikkat edilmesi, dışkılama sonrasında anüsün ılık su ve tahriş etmeyen temizlik malzemeleriyle temizlenmesi semptomların gerilemesi için genellikle yeterlidir. Cerrahi tedavi genellikle estetik amaçla uygulanır.
PERİPROKTAL APSE (Perianal apse)
Anüse komşu alandaki doku içinde apse (irin) birikimine verilen addır. Kuyruk sokumu kemiği bölgesinde olduğunda coccygeal apse olarak adlandırılır (coccygeal bölge-kuyruk sokumu bölgesi). Annü kenarında hissedilen ağrı genelllikle aniden ortaya çıkar ve gün içinde giderek artarak belirgin ölçüde rahatsız edici hale gelir. Üşüme, titreme ve ateş olabilir. Halsizlik bulunabilir. Anüs kenarında üzeri kızarık, kısmen sert, sıcak ve ağrılı bir şişlik ele gelir. Apse kendiliğinden dışa açılırsa belirtiler kendi kendine düzelebilir ve ağrı günler içinde azalarak kaybolur. Ancak bu durum nadir görülür ve genellikle apsenin cerrahi müdahala ile boşaltılması gerekir. Gecikilen vakalarda apse genişleyerek komşu dokulara uzanabilir, sfinkterlerde hasarlanma oluşturarak dışkı kaçırma gibi ciddi sorunlar ortaya çıkabilir. Tüm vakalarda mutlaka antibitotik tedavisi uygulanmalıdır. Diabet, kanser vb. vücut direncini düşüren hastalığı olanlarda periproktal apseler yaşamı tehdit edebilecek boyutlara ulaşabileceğinden bugibi vakalarda erken tedavi önemlidir.
Perianal apse
PROKTALJİ FUGAKS (Proctalgia fugax)
Proktalji fugaks, anüs ve çevresinde ve perine bölgesinde (apış arası) hissedilen kramp tarzında veya batıcı ağrılardır. Nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte bu bölgedeki kasların (özellikle levator ani kası) aralıklı kasılması sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Bazı otörler ‘levator ani sendromu’ ile proktalji fugaksın aynı hastalık olduğunu ileri sürerler. Ağrılar haftalar veya aylarla değişebilen aralıklarla gelebilir ve 10-20dk kadar sürebilen, batıcı veya şimşek çakar tarzda hissedilen ağrı atakları şeklindedir. Ağrılar genellikle geceleri veya gün içinde otururken ortaya çıkar, sırtüstü yatma ve yürüme ile azalır. Stres belirtilerin başlamasına neden olabilir. Proktalgi fugaksın kesin olarak etkili olduğu gösterilmiş olan bir tedavisi yoktur. Sıcak suda oturma banyoları, kas gevşetici ajanlar, antiromatizmal ilaçlar ve trisiklik antideprasanlar fayda edebilir.
PRURİTUS ANİ (Anüs kaşıntısı)
Anüs ve çevresindeki deride hissedilen rahatsız edici kaşıntı ‘pruritus ani’ olarak adlandırılır. Aşırı terleme, anal hijyene dikkat edilmemesi, anal temizlikte tahriş edici temizlik maddelerinin kullanılması, paraziter hastalıklar (özellikle kıl kurdu – enterobius vermicularis), bu bölgenin mantar enfeksiyonları, anal kondilomlar (bkz. kondilom), psöriasis (sedef hastalığı), egzema, barsak salgısının (müküs) anüsten sızması (dışkı kaçırma vb.), bazı gıdaların tüketilmesi (yoğurt, meyve suları, baharatlı gıdalar, domates vb.) ve daha nadir olarak anüs kanserleri anüs ve çevresinde kaşıntıya neden olabilir. Yukarıda sayılan nedenlerin araştırılarak ortadan kaldırılması kaşıntıyı azaltabilir veya tamamen ortadan kaldırabilir. Sorbolen, hidrokortizon ve capsaicin içeren pomadların kullanılması semptomatik düzelme sağlayabilir. Dirençli vakalarda bu bölge derisi içine metilen mavisi enjeksiyonu etkili olabilir.
( Sorbolen; glycerin, saf su, yumuşak paraffin ve bitkisel yağdan oluşan nemlendirici madde, ticari olarak satılan bir çok krem vb. üründe bulunur).
REKTAL PROLAPSUS
Rektal prolapsus kalın bağırsağın anüse açılan son kısmı olan rektumun anüsten dışarı çıkmasıdır. Rektum pelvik tabanda (karın boşluğunun alt döşemesi) tutunamadığında dışkılama sırasında veya ağır kaldırma vb gibi ıkınma gerektiren hareketlerde anüsten dışarı çıkabilir. Bu bölgedeki bağ dokusunun zayıflığı, anal sfinkter yetersizliği, çok sayıda doğum yapmak, kronik kabızlık ve anüse yönelik cerrahi girişimler rektum prolapsusuna neden olabilirler. Anüsten dışarı çıkan rektum bazen bir yumruk büyüklüğüne ulaşabilir. Dışkı kaçırma, kilotta lekelenme ve daha nadir olarak kanama görülür. Dışarı çıkan rektum üzerinde ülserler oluşabilir. Dışkı kontrolü ortadan kalkmıştır. Dışarı çıkan rektum elle kolayca içeri itilebilir ancak kısa süre sonra tekrar dışarı çıkar. Hafif vakalarda anal sfinkter ve pelvik taban egzersizleri, elektriksel uyarı gibi yöntemlerle düzelme sağlanabilirsede hastaların büyük bir kısmında cerrahi tedavi gerekir.
Kaynaklar:
1-Pfenninger JL, Zainea GG. Common anorectal conditions: Part II. Lesions.Am Fam Physician 2001;64:77-88.
2- Anorectal abscess and fistula-in-ano.J Natl Med Assoc 1988;80:1209-13.
3-Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK.Anorectal abscess and fistula-in-ano: evidence-based management.Surg Clin North Am 2010;90:45-68.
4- Stites T, Lund DP.Common anorectal problems.Semin Pediatr Surg 2007;16:71-8.