Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Günlük dışkılama sayısı toplumlara, bireylere ve beslenme alışkanlığına bağlı olarak değişmekle birlikte haftada 3 kez veya daha az sıklıkta, sert kıvamda ve zor dışkılama kabızlık olarak adlandırılabilir. Bazı insanlar haftada 2 veya 3 kez ancak nornal kıvamda ve zorlanmadan dışkılarken bundan şikayetçi olmadıklarını ifade edebilirler. Kabızlığın en önemli karakteristiği dışkı kıvamının sert, dışkı miktarının az olması, dışkılama sırasında zorlanma olması ve dışkılama sonrasında yeterince rahatlama olmamasıdır. Dışkılama hissi olmaması, dışkılama hissi geldiği halde tuvalete gidildiğinde dışkılayamamak, ıkınarak dışkılamak, küçük ve sert parçalar halinde dışkılamak, dışkıladıktan sonra tam boşalamama hissi kabızlıklıkta görülebilen diğer bulgulardır. Bazı hastalar parmakları ile dışkılamaya yardımcı olmaya çalışırlar. Kronik kabızlıkta genellikle altta yatan bir organik sebep bulunamaz ve bu tür kabızlık fonksiyonel kabızlık olarak adlandırılır. Ancak kabızlığın bir hastalık olmayıp başka bir hastalığa ikincil olarak gelişebilecek bir belirti olabileceği unutulmamalıdır. Seyrek olarak kabızlığın sebebi dışkının barsak içinde ilerlemesini engelleyen bir tümör, iltihabi barsak hastalığı veya barsaktaki şekil bozukluğu olabilir. Bu tür kabızlık organik nedenlere bağlı kabızlık olarak adlandırılır. Bu nedenle kabızlık şikayeti ile başvuran hastalarda genellikle bazı tetkiklerin yapılmasına gerek duyulur.
KABIZLIĞA NELER SEBEP OLUR?
Kalın barsaklar 140-180 cm uzunluğundadır ve başlıca görevi ince barsaklardan gelen sulu kıvamdaki barsak içeriğindeki suyun ve eletrolitlerin emilmesidir. Kalın barsaklar günde 4 litre kadar suyu emebilirler. İnce barsaklardan kalın barsaklara bu miktarın üzerinde su geçmesi ishale neden olur. Suyu emilen barsak içeriği katılaşarak dışkı halinde kalın barsakların özellikle son 30-40 cm lik kısmında depolanır. Dışkının kalın barsak içinde uzun süre kalması içindeki suyun daha fazla emilmesine ve daha fazla sertleşmesine yol açar.
Kalın barsakların içindeki muhtevanın ilerlemesini sağlayan değişik hareketleri vardır. Bu hareketlerin bir kısmı segmenter kasılmalar şeklinde olup dışkının ileri geri hareket etmesini ve içindeki suyun emilmesini artırıcı hareketlerdir ve dışkının küçük parçalar haline gelmesine yol açar (Segmenter kasılmalar). Bu hareketlerin dışkının barsak içinde ilerlemesine bir katkısı yoktur. Kalın barsaklardaki diğer bir hareket şekli proksimalden distale doğru birbirini takip eden ilerleyici kasılmalar şeklinde olup barsak içindeki dışkının çıkışa doğru ilerlemesini sağlar (Peristaltik kasılmalar). Dışkı kalın barsağın rektum olarak adlandırdığımız son 15 cm lik kısmına ulaştığında dışkılama hissi oluşturarak dışarı çıkarılır.
Fonksiyonel kabızlığın oluşmasında genel olarak üç temel mekanizma rol oynar;
1- Kalın barsakların aşırı kasılmasına bağlı kabızlık (Hiperkinetik konstipasyon): Kalın barsakta segmenter kontraksiyonların artması; Bu türde kalın barsaklardaki kasılmalar dışkının barsak içinde ilerlemesine katkısı olmayan segmenter (lokal) kasılmalar artmıştır, dışkı sert ve küçük parçalar halindedir. Genellikle irritabl barsak hastalığı ile birlikte bulunur (Bkz. İritabl barsak hastalığı).
2- Kalın barsaklarda dışkının ileriye doğru hareketini sağlayan kasılmaların azalmasına bağlı kabızlık (Hipokinetik konstipasyon- tembel kalın barsak): Bu türde kalın barsakların tembelliği söz konusudur. Nörolojik hastalıklar (Parkinson hastalığı, felç geçirme vb. durumlar), tiroid bezinin az çalışması (hipotiroidi), uzun süreli diabet, açlık ve posa içermeyen diyetle beslenme, gebelik, uzun süreli seyahatlar, stres, bazı ilaçların kullanılması (Psikiatrik ilaçlar, kabızlık tedavisi için kullanılan ilaçların uzun süreli ve bilinçsizce kullanılması vb.) bu tür kabızlığa yol açabilir.
3- Dışkılama mekanizmasının bozulması (Diskezi, Dissinerjik konstipasyon) : Bu kabızlık türünde, kalın barsağın çıkışa yakın son kısmına (Rektum) gelen dışkının algılanmasında ve anüsün açılarak dışkının dışarı atılmasını sağlayan koordineli hareketlerin oluşmasında bir aksaklık sözkonusudur. Genellikle rektum hastalıkları ve nörolojik hastalıklarda görülür.
4-Pelvik çıkış darlığı: Kalın barsağın çıkışa yakın son kısmı olan rektum ve sigmoid kolonda dışkılama sırasında geçici tıkanma oluşturan patolojilere bağlı kabızlıktır (Anterior rektosel ve invajinasyon gibi).
TEŞHİS
Kabızlık nedeniyle hekime başvuran her hastadan ayrıtılı bir hikaye alınması, beden muayenesi yapılması ve kullandığı ilaçların gözden geçirilmesi gerekir. Kabızlığı uzun süreden beri var olan hastalarda organik bir sebep olma olasılığı oldukça az olmasına rağmen tiroid fonksiyon testlerini de içerecek şekilde biokimyasal kan testlerin ve dışkı incelemesinin yapılması gerekir.
Çift kontraslı kolon grafisi
Kabız hastada kalın barsakların incelenmesi amacıyla tercih edilmesi gereken yöntem ‘çift kontrastlı baryumlu kalın bağırsak grafisi‘ dir.
Kolon grafisi, iyi bir cihaz kullanılarak bu işte tecrübeli bir radyolog tarafından çekildiğinde kolonoskopi ile aynı değerdedir.
Ayrıca bu yöntem de kalın bağırsakların uzunluğu ve varsa şekil bozuklukları (aşırı kıvrımlar, darlıklar vb.) hakkında bilgi edinmek mümkün olmaktadır. Diğer bir radyolojik yöntem defekografidir. Özellikle yaşlı popülasyonda kolon grafisi ile birlikte yapılması tercih edilir. Bu yöntemde baryumlu kalın bağırsak grafisi gibi uygulanır ancak baryumun barsaktan boşalması sırasında daha ayrıntılı görüntüleme yapılarak dışkılama fizyolojisi hakkında bilgi edinilmeye çalışılır. Kalın barsak grafisinde ilave bir patoloji görüldüğünde gerektiğinde kolonoskopi de yapılabilir. Endoskopi (Kolonoskopi) kabızlık nedeniyle başvuran hastalarda ilk başvurulacak yöntem değildir.Pelvik çıkış darlığından şüphelenilen hastalarda defekografi çekilmelidir.
Ancak, kabızlık dışında başka ilave bulguları olan hastalarda (Kanama, kansızlık, hızlı kilo kaybı, dışkı kalınlığında incelme, yeni başlayan kabızlık ve dışkılama alışkanlığında değişiklik vb.) kolonoskopi ilk tercih edilecek yöntem olmalıdır. Çift kontraslı kolon grafisi çekilen ve organik bir patoloji saptanmayan hastalarda yapılabilecek diğer bir inceleme ‘radyopak marker çalışması’ dır. Bu yöntemde hastaya belli sayıda radyoopak marker parçacıları yutturulduktan sonra direkt karın filmleri çekilerek bu parçacıkların barsak içinde ilerlemeleri incelenir ve kalın barsakların hareketleri hakkında bilgi edinilmeye çalışılır.
DİKKAT !!
Dışkılama alışkanlığınızda son 6 ay içinde eskiye nazaran bazı değişiklikler olduğunu hissediyorsanız, dışkılamada güçlük çekmeye başladıysanız ve/veya eskisine nazaran dışkı kalınlığında azalma görüyorsanız ve 45 yaşın üzerindeyseniz bu durum ciddi bir hastalığın habercisi olabilir. Vakit kaybetmeden bir gastroenteroloğa başvurmanız gerekir.
KABIZLIK PROBLEMİ NASIL ÇÖZÜLÜR?
Kabızlığın bir çok sebebi olabileceği için tedavi, muayene ve laboratuvar bulgularına göre şekillendirilir. Düzenli ve fiberden zengin gıdalarla beslenme, yeterli miktarda sıvı alınması (günde en az 8-10 bardak su içilmesi), düzenli egzersiz yapılması (yürüme, aerobik vb.) fonksiyonel kabızlığın hafifletilmesinde uygulanabilecek genel önlemlerdir. Dışkılama hissi geldiğinde vakit kaybetmeden tuvalete gidilerek yeterli süre (15 dk kadar) beklenmesi gerekir. Dışkılama hissi geldiğinde tuvalete gitmeyi ertelemek kabızlığın şiddetlenmesine yol açar.
Diyet:
Liften (fiber) zengin diyet kabızlığın önlenmesi ve hafifletilmesinde en önemli basamaklardan biridir.
Lif bitkisel yiyeceklerin sindirilmeyen kısımlarıdır. Suda eriyen ve erimeyen olmak üzere iki çeşit lif bulunur. Suda eriyen lifler kalın barsaktaki bakteriler tarafından sindiriler. Yulaf kepeği suda eriyen liflere örnektir. Kabızlığın azaltılmasında suda erimeyen lifler daha yararlıdır. Buğday kepeği ,tahıl taneleri, yeşil sebzeler ve elma, armut gibi çeşitli meyvelerin kabukları örnek olarak verilebilir. Lifler su tutarak gaitanın miktarını ve su içeriğini arttırırlar ve bu şekilde kalın barsak içerisindeki dışkının barsak boyunca hareketini arttırarak kabızlığın azalmasına yardımcı olurlar. Batı tipi diyette bir günde alınan lif miktarı ortalama 10-20g kadar olmakla birlikte iyi bir barsak hareketi için günde 30-35 gr kadar lif alınması tavsiye edilir. Liften zengin bir çok yiyecek vardır. Meyveler ,sebzeler ,kepekli undan yapılmış ekmek ve kepek lifli gıdalara verilebilecek örneklerdir. Beyaz pirinç yerine kahverengi pirinç tercih edilebilir.
Dışkılamayı kolaylaştırıcı ilaçlar faydalı olabilir mi?:
Dışkı yumuşatıcı ve dışkılamayı kolaylaştırıcı ilaçları temelde iki ana guruba ayırmak mümkündür; Bağırsak hareketlerini uyaranlar (Tegaserod, itopride, domperidon gibi) ve barsağa sıvı salgılanmasını ve böylece dışkını yumuşamasını sağlayanlar (Ca, Mg tuzları, lactulose, bazı bitkisel ilaçlar gibi). Bağırsak hareketlerini uyaran ilaçlar ilk kullanıldıklarında bir miktar fayda etmekle birlikte ilacın kullanılmasına devam edildiğinde zamanla etkileri azalır. Bitkisel ilaçlar ve Mg tuzları genellikle kullanıldıkları müddetçe etki göstermeye devam ederler. Devamlı kullanıldıklarında elektrolit bozuklukları, kemik erimesi, protein kaybı ve bağımlılık yapabilirler. Bazıları (Laksofenol) uzun süre kullanıldıklarıda barsak mukozasında pigment birikimine neden olarak mukozasının kahve renkte görünmesine yol açabilirler (melanosis coli). Özellikle barsak hareketlerini arttırarak etki gösteren ilaçlar uzun süreli kullanım sonrasında kesildiklerinde kolay kolay düzelmeyen şiddetli kabızlık meydana gelebilir. Kabızlık irritabl bağırsak hastalığının bir bulgusu ise o taktirde irritabl barsak hastalığına yönelik ilaç tedavisi uygulanır. Dışkının barsağın son kısmında (rektum) çıkışa yakın bölgede sertleşmesi ve çıkarılamaması halinde lavman yapılarak yardımcı olunabilir. Aşırı sert dışkı parçalarının zorlanarak çıkarılmaya çalışılması zamanla hemoroid ve anüste çok ağrılı yırtılmaların (anal fissür) oluşmasına yol açabilir.
Düzenli dışkılama alışkanlığı kazanılmasına yardımcı olabilmesi bakımından aşağıdaki şekilde bir uygulama tavsiye edilebilir;
-Mümkün olduğunca dışkı yumuşatıcı ilaç kullanmayın
-Diyetinizdeki lif miktarını artırın
-Sabahları bir bardak erik veya şeftali suyu için
-Hergün en az iki öğün az şekerli meyve kompostosu tüketmeye çalışın
-Günde bir veya iki kez bir çorba kaşığı kadar psillium içeren bir preparat
kullanın. Bu Akdeniz havzasında yetişen ve ıslak ortamda çekirdekleri şişerek
hacmi artan ve jelatinöz yapı kazanan bir bitki türüdür.
-Kahvaltı öğününü atlamayın
-Sabahları aç karına bir adet kuru kayısı, kuru incir veya kuru erik üzerine iki
bardak su içtikten sonra yapılacak bir kahvaltı sonrasında tuvalet ihtiyacı olsun
veya olmasın tuvalete giderek 15 dk kadar tuvalette oturun ancak dışkılamak
için kendinizi aşırı miktarda zorlamayın. Her sabah bu dışkılama girişimine
zaman ayırmak bağırsak alışkanlığında uzun süreli bir rahatlama sağlayabilir.
Farklı besinlerdeki fiber miktarları
Kaynaklar:
1-Thayalasekeran S, Ali H, Tsai HH.Novel therapies for constipation.World J Gastroenterol 2013;19:8247-8251.
2-Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3rd.American Gastroenterological Association technical review on constipation.Gastroenterology 2013;144:218-38.
3-Camilleri M.New treatment options for chronic constipation: mechanisms, efficacy and safety.Can J Gastroenterol 2011;25:29-35.
4-Liu LW.Chronic constipation: current treatment options.Can J Gastroenterol 2011;25:22-28.
5-Andrews CN, Storr M.The pathophysiology of chronic constipation.Can J Gastroenterol 2011;suppl B:16-21.
6-Jamshed N, Lee ZE, Olden KW.Diagnostic approach to chronic constipation in adults.Am Fam Physician 2011;84:299-306.