Stj. Dr. Mahmut Mikdat Sevim, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Primer sklerozan kolanjit (PSK) karaciğer içi ve dışı safra yollarını tutan, vücudun kendi bağışıklık sistemi (immun sistem) tarafından tetiklendiği düşünülen, safra yollarında oluşan daralmalar nedeniyle safra akımının engellenmesine bağlı bulgularla kendini gösteren bir kronik safra yolu hastalığıdır. Safra kanallarında ilerleyici harabiyet ve daralmayla karakterize olan bu hastalık genellikle bir inflamatuar barsak hastalılığı birlikte bulunur (Bkz. İnflamatuar barsak hastalıkları, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı). Hastalığın doğal seyri sırasında siroz ve safra yolları kanseri (kolanjiokarsinom) gelişebilir.
EPİDEMİYOLOJİ
PSK in batı toplumlarındaki prevalansının 6-8/ 100.000 olduğu tahmin edilmektedir. Olguların %70-75 i bir inflamatuar barsak hastalılığı (İBH) ile birliktelik gösterir. İBH ile beraber olan primer sklerozan kolanjit hastalarının %85 inde ülseratif kolit, %15 inde de Crohn hastalığı bulunur. Tersine İBH hastalığı bulunan olguların çok az bir kısmında (%6-8) PSK bulunmaktadır.Hastaların ¾ ü erkektir ve ortalama tanı yaşı 40’tır. Beraberinde İBH olmayan olguların çoğunluğu kadındır.
ETYOLOJİ VE PATOGENEZ
PSK in bir immun sistem hastalığı olduğu düşünülmekle birlikte hastalığın etyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmemektedir.Toksinler, infeksiyonlar, iskemi (karaciğer kanlanmasında azalma), genetik yatkınlık ve otoimmun faktörler suçlanan nedenler arasındadır. PSK li hastaların %70 inde birlikte bir inflamatuar barsak hastalığı (özellikle ülseratif kolit) bulunur. İki hastalık arasındaki bu ilişki, inflamasyonlu kalın barsak mukozasından kolayca geçebilen bakteriyel ürünlerin veya toksik safra asitlerinin karaciğere ve safra yollarına ulaşması sonucunda kronik kolanjit gelişebileceğini düşündürmüştür.
PSK de ailesel yatkınlık söz konusudur. Diğer otoimmun hastalıkların bulunduğu ailelerde PSK, bulunmayanlara göre daha sıktır. HLA ilişkisi HLA B8,DR3 ve DR4 ile gösterilmiştir.PSK li hastalarda kanda değişik otoantikorların bulunma sıklığı artmıştır. En sık görülen otoantikorlar, antinükleer stoplazmik antikor(ANCA)(%65-85), antikardiolipin antikor (ACA) (%65) ve antinükleer antikor (ANA)(%53) dur. Olguların en az %80 inde serum kompleman düzeyleri yüksektir.
Biliyer arteryel sistemdeki travmalar ve karaciğer transplantasyonu sonrasında oluşabilecek vasküler hasarlanma PSK’ya benzer bir tabloya neden olabilmektedir.
TANI
PSK de kullanılabilecek karakteristik otoantikor testi yoktur. Kan tahlillerinde serum alkalen fosfataz (AF) ve gamma glutamil trasferaz (GGT) düzeylerinde belirgin artış görülürken aminotransferaz düzeylerinde (ALT ve AST) hafif artışlar gözlenir. Sarılığı olan olgularda serum bilirübin düzeyi yüksek bulunur (Bkz. Karaciğer fonksyon testleri). Vakaların 1/3 inde hipergamaglobulinemi (özellikle IgM) görülür. Olguların %65-85 inde kanda antinükleer stoplazmik antikor (ANCA) pozitif bulunur.
Sklerozan kolanjitte ERCP de safra yollarının budanmış ağaca benzer görünümü
Tanı, klinik ve biyokimyasal bulgular eşliğinde yapılacak bir kolanjiografide tipik bulguların görülmesiyle ve benzer bulgular oluşturabilecek diğer hastalıkların ayırdedilmesiyle koyulur. Kolanjiografi (safra yollarının radyolojik olarak görüntülenmesi) ERCP işlemi ile ile yapılır ve PSK tanısında kullanılan en değerli teşhis yöntemidir (Bkz. ERCP- Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreotografi). ERCP yapılamayan veya yapılması istenmeyen olgularda MRCP tanıda yardımcıdır (MRCP- Manyetik Rezonans Kolanjio Pankreotografi). Son yıllardaki teknolojik ilerlemeler MRCP ile daha kaliteli görüntüler alınmasını sağladığından MRCP birçok hastada teşhiste ilk tercih edilecek yöntem olmaya başlamıştır. ERCP ve MRCP hastalığın yaygınlığı ve safra yollarındaki daralmaların yeri ve derecesi hakkında bilgi verir. PSK de genellikle hem karaciğer içi (intrahepatik) hem de karaciğer dışı (ekstrahepatik) safra kanalları yaygın olarak tutulmuştur. ERCP de ve MRCP de safra yollarında daralmalar , tesbih taneleri şeklinde genişlemeler ve kurumuş -budanmış ağaç görünümü PSK için karakteristik bulgulardır. Tanı için karaciğer biyopsisine (karaciğerden ince bir iğne ile doku örneği alınması) nadiren ihtiyaç duyulur. Biopsi hastalığın evrelendirilmesi ve prognozun belirlenmesinde yardımcıdır. Karaciğer biopsisinde en sık görülen karakteristik bulgu safra kanalları çevresinde görülen ‘soğan zarı’ görünümünü andıran (onion skin) fibrozisdir (bağ dokusu gelişmi). Kolanjiografide bir anormallik saptanmayan hastaların %10 kadarında karaciğer biyopsisinde küçük safra kanallarında soğan zarı görünümü saptanabilir. Bu durum küçük kanal PSK olarak adlandırılır (small-duct PSC). Hastalığın bu türü klasik türüne göre daha iyi bir prognoza sahiptir.
AYIRICI TANI
Primer biliyer siroz, sekonder sklerozan kolanjit, yaygın karaciğer metastazı, kolanjiokarsinom, yaygın karaciğer apseleri, amiloidoz, doğumsal safra yolları hastalıkları, greft versus hastalığı (organ nakli sonrasında alıcının verilen ilik hücrelerini reddetmesi sonucunda ortaya çıkan bir tablo), karaciğer transplantasyonu sonrasında ve otoimmun pankreatitte karaciğerde PSK e benzer bulgular oluşabilir. Uygun biyokimyasal, immunolojik ve radyolojik yöntemlerin kullanılmasıyla ayırıcı tanı yapılır.
Sklerozan kolanjitte MRCP de safra yollarının görünümü
KLİNİK
Hastalık en sık 25-45 yaş arasında görülür. Olguların %70 i İBH ile beraberdir Hastaların çoğunda hastalığa ait bir belirti bulunmaz (Asemptomatik hasta). Tanı genellikle poliklinik başvurusu sırasında istenen karaciğer fonksiyon testlerindeki bozuklukların araştırılması veya inflamatuar barsak hastalığı olan bir hastanın rutin tetkilerinin incelenmesi sırasında doktorun şüphelenmesiyle koyulur. En sık görülen bulgular karında sağ üst kadran ağrısı, yorgunluk, kaşıntı ve kilo kaybıdır. Olguların bazıları uzun yıllar asemptomatik kalabilir. Asemptomatik olguların bazılarında histolojik ve radyolojik olarak hastalık görülebilir. Belirtiler ortaya çıktığında hastalık çoğunlukla ileri evrededir.
Beden muayenesinde en sık görülen bulgular sarılık ve karaciğerde büyümedir (hepatomegali). Hastaların 1/3 inde dalakta da büyüme saptanır (splenomegali).
KOMPLİKASYONLAR
Barsağa safra akımındaki yetersizlik (kronik kolestaz) sonucunda yağ sindirimi bozularak yağda çözünerek emilen vitaminlerin (A, D, E ve K vitaminleri) barsaklardan emilimi azalır. Hastalarda yağlı dışkılama ve A, D, E ve K vitamini eksikliği oluşur. Bu vitaminlerin eksiklikleri, görme bozukluklarına, kemik erimesine (osteoporoz) ve kanamalara neden olur. PSK in ciddi bir komplikasyonu safra yollarında kanser gelişmesidir (kolanjiokarsinom). PSK li bir hastada büyük safra yollarındaki belirgin daralmalarda kolanjiokarsinom akla gelmeli ve tanı için gerekli incelemeler yapılmalıdır. Otopsi çalışmaları PSK li hastaların 1/3 e varan bir kısmında karaciğer içindeki safra kanallarında henüz belirti vermemiş kolanjiokarsinom gelişebileceğini göstermiştir.
PSC de karaciğer biyopsisinde safra yollarında soğan zarı görünümü
TEDAVİ
PSK’nın etkin bir tıbbi tedavisi yoktur. Primer biliyer siroz tedavisinde oldukça etkili bir ilaç olan UDCA (Ursodeoksikolik asit) PSK tedavisinde genellikle etkisizdir. UDCA tedavisiyle biyokimyasal değerlerde bir miktar düzelme sağlanabilirse de hastalığın ilerleme hızı, sağ kalım süresi ve karaciğer transplantasyonunun geciktirilmesi üzerinde olumlu etkisi yoktur. Tedavi için önerilen UDCA dozu 10-15/mg/kg/gün’dür. İlacın en sık görülen yan etkisi ishaldir. Yukarıda belirtilen vitaminlerin eksikliği saptandığında bu vitaminler dışarıdan verilerek açığın kapatılmasına ya çalışılır.
Safra yollarında oluşan darlıklar ERCP yapılarak balonla genişletilebilir ve dar bölgeye stent yerleştirilebilir. İleri evre PSK da ve safra yollarında kolanjiokarsinom gelişmiş olan hastalarda etkili olabilecek tek tedavi yöntemi karaciğer transplantasyonudur. PSK de transplantasyon sonrasında üç yıllık sağ kalım süresi %85-90 arasındadır. Transplantasyon sonrasında safra yollarında darlık gelişmesi sık karşılaşılan bir problemdir. Olguların %10-20’sinde transplantasyon sonrasında tekrar PSK gelişmektedir.
Kaynaklar:
1-Jüngst C, Lammert F.Cholestatic liver disease.Dig Dis. 2013;31:152-4.
2- Imam MH, Talwalkar JA, Lindor KD.An update on primary sclerosing cholangitis:from pathogenesis to treatment.Minerva Gastroenterol Dietol. 201;59:49-58.
3- Tabibian JH, Lindor KD.Primary sclerosing cholangitis: a review and update on therapeutic developments.Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2013:7:103-14.
4-Trauner M, Halilbasic E, Baghdasaryan A, Moustafa T, Krones E, Fickert P, Hofer H, Penner E.Primary sclerosing cholangitis: new approaches to diagnosis, surveillance and treatment. Dig Dis. 2012;30:39-47.