Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Gastroözofagial reflü hastalığı nedir?
Halk arasında genellikle reflü olarak bilinen gastroözofagial reflü (GÖR) mide içeriğinin (mide asidi, pepsin, pankreas enzimleri ve safra ) yemek borusuna (özefagus) geri kaçmasıdır. Aslında GÖR özellikle yemek sonrasındaki dönemlerde ve kısa süreli olmak üzere gün içinde 10-50 kez kadar olarak oluşabilen fizyolojik bir olaydır. Kısa sürmesi ve yemek borusunda bir hasar oluşturmaması nedeniyle genellikle fizyolojik reflünün farkına varılmaz. Ancak reflü gün içinde sık aralıklarla tekrarladığında, uzun sürdüğünde ve özellikle uyku sırasında oluştuğunda artık patolojik reflü söz konusudur ki bu durum reflünün tipik bulgusu olan göğüste yanma hissi ve yemek borusunda değişik derecelerde olabilen hasarlanma (erezyon ve ülserler) ile birliktedir. İşte bu durumda ‘gastroözofagial reflü hastalığı’ (GÖRH) veya halk arasında yaygın olduğu şekliyle ‘reflü hastalığı’ ndan bahsedilir. Yemek borusunda endoskopik ve/veya histopatolojik yöntemlerle saptanabilen bir hasarlanmanın varlığı ise ‘reflü özofajiti’ olarak adlandırılır.
Gastroözofagial reflü hastalığının toplumda görülme sıklığı nedir, bu hastalık daha çok kimlerde görülür?
GÖRH oldukça sık görülen bir hastalık olmasına rağmen (Toplumun yaklaşık %20 si) hastaların çoğu basit diyet değişiklikleriyle veya antasitlerle sağladıkları geçici rahatlamalar nedeniyle hekime müracaat etmezler. Bu nedenle klasik olarak GÖRH nın toplumdaki sıklığı bir buzdağına benzetilmiştir. Hekime müracaat eden vakaların tüm hastaların ancak %10-15 ini oluşturduğu düşünülmektedir. Kronik ve sık nükseden vakalar gastroenterologlar tarafından görülürken daha az bulguları olan hastalar genellikle pratisyen hekimlerce izlenmekte, hafif bulguları olanlarsa hekime müracaat etmemektedir. GÖRH nın en tipik bulgusu olan göğüste yanma hissinin toplumda görülme sıklığı oldukça yüksektir. Batıda yaşayan insanların hemen yarısının yılda en az bir kez, %25 inin ayda en az bir kez, %15 inin haftada en az bir kez, % 5 ila %10 unun da her gün en az bir kez bu şikayeti tanımladıkları saptanmıştır. Ülkemizdeki epidemiyolojik çalışmalarda elde edilen bulgular da bu sonuçlardan pek farklı değildir. Hastalığın sıklığı coğrafi bölgelere göre değişiklik gösterir, Avrupa ve kuzey Amerikada daha sık görülürken Asya ve Afrika ülkelerinde daha seyrek rastlanmaktadır. Şişman kimselerde daha sık görülmektedir. Hamile kadınlarda, özellikle hamileliğin geç dönemlerinde daha belirgin olmak üzere, sık görülür. GÖRH kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülmesine rağmen GÖRH nın bir komplikasyonu olan Barrett metaplazisi erkeklerde daha sık görülmektedir. GÖRH nın sıklığı ve komplikasyonlarının görülme oranı ve şiddeti yaşlanma ile artmaktadır. Herhangi bir sebepten dolayı üst gastrointestinal sistem endoskopisi (gastroskopi) yapılan insanlarda özofajite rastlanma oranı %2-5 arasındadır. Gerçekte GÖRH na bağlı yakınmaların şiddeti ile endoskopik bulgular arasında herzaman güçlü bir ilişki yoktur. Reflü hastalarının ancak yarıdan az bir kısmında (%30-40) endoskopide özofajit bulgularına rastlanmaktadır.
Gastroözofagial reflü hastalığının oluşmasına yol açan sebepler nelerdir?
Bugünkü bilgilerimize göre GÖRH nın oluşumunda birden fazla faktör rol oynamaktadır. Patolojik gastroözofagial reflünün meydana gelmesinden reflüye karşı koruyucu ve reflüyü kolaylaştırıcı mekanizmalar arasındaki dengenin bozulması sorumlu tutulur. Mideden yemek borusuna kaçan mide içeriğindeki en zararlı madde mide asididir. Ancak mide içeriğinde asitle birlikte safra ve pankreas enzimlerinin de bulunması yemek borusundaki hasarlanmanın şiddetini artırıcı etki göstermektedir. Aksine ağızdaki tükrük bezlerinden salgılanan tükrük içerdiği bikarbonat ve büyüme faktörleri nedeniyle yemek borusunu reflünün zararlı etkisinden koruyucu etkiye sahiptir. Yemek borusunun aside duyarlılığı her insanda farklı olduğundan aynı şiddette aside maruz kalma sonrasında yemek borusunda oluşan hasarlanmanın şiddeti de değişik olmaktadır.
Alt özefagus sfinkteri (AÖS) yetersizliği:
Yemek borusunun al ucunda, yani mide ile birleştiği kısımda, sfinkter olarak adlandırılan ve mide içeriğinin yemek borusuna kaçmasına engel olan bir yüksek basınç alanı mevcuttur, (alt özefagus sfinkteri – AÖS) (Bu bölge halk arasında mide ile yemek borusu arasındaki kapak olarak bilinir). AÖS normalde 15 ila 30mmHg arasında değişebilen bir istirahat basıncına sahiptir. Yutma sırasında gıdaların yemek borusundan mideye geçişini sağlamak amacıyla basınç 0 mmHg ya kadar düşerek AÖS gevşer ve 1-6 saniye kadar gevşek kaldıktan sonra tekrar istirahat basıncına ulaşır. AÖS istirahat basıncı ile reflünün şiddeti arasında ters bir orantı olduğu gösterilmiştir. Yağlı yiyecekler, sigara, alkol, bazı ilaçlar (yüksek tansiyon ve kalp hastalıklarının tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar, spazm çözücüler, depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlar vb.) AÖS basıncını düşürürler ve reflüye sebep olabilirler. AÖS istirahat basıncı 10mmHg nin altında olduğunda reflü sıklığı artarken basıncın 5mmHg altında olması hemen her zaman reflü ile birliktedir. Scleroderma gibi bazı romatizmal hastalıklarda ve kas hastalıklarında AÖS basıncı ileri derecede azaldığından reflüye çok sık rastlanır. AÖS, yutkunma hareketi olmadan da, özellikle yemek sonrası dönemlerde olmak üzere kısa süreli olarak gevşeyebilir. Normal insanlarda gün içinde saatte 1-4 kez kadar olabilen bu olay AÖS nin geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve normal insanlardaki fizyolojik reflüden sorumludur. Bunun dışında, AÖS günün diğer vakitlerinde ve uyku sırasında da uzun süreli olarak gevşeyebilir ki bu durum AÖS nin uygunsuz geçici gevşemeleri olarak adlandırılır ve gastroözofagial reflü hastalığındaki reflüden daha çok bu mekanizmanın sorumlu olduğu kabul edilmektedir.
Mide fıtığı (Hiatal herni):
GÖR oluşumuna yol açabilen diğer önemli bir neden mide fıtığıdır. Mide fıtığı, göğüs ve karın boşluğunu ayıran ve diafram adı verilen kalın zardaki deliğin aşırı genişlemesi sonucunda midenin yemek borusu ile birleştiği üst kısmının bu delikten geçerek göğüs boşluğuna kaymasıdır. Mide fıtığı varlığında AÖS nin yapı ve fonksiyonu bozulmakta ve mide içeriğinin yemek borusuna kaçışı kolaylaşmaktadır. Şiddetli reflüsü olan hastaların hemen yarısında birlikte mide fıtığı bulunurken mide fıtığı vakalarının da 1/3 inde reflü şikayetlerine rastlanır. Mide fıtığının olup olmadığı endoskopi veya baryumlu grafi ile anlaşılabilir.
Gastroözofagial reflü hastalığının belirtileri nelerdir?
GÖRH nın belirtileri tipik ve atipik belirtiler olmak üzere iki ana gurupta toplanabilir.
Reflü hastalığının tipik belirtileri göğüs kemiğinin arkasında duyulan ve aşağıdan yukarıya, boğaza doğru yükselen yanma hissi (heartburn) ve yenilen gıdaların ağıza veya yemek borusuna geri gelmesidir (regürjitasyon). Bu şikayetler çoğunlukla yemek sonrası dönemlerde, öne eğilmekle veya sırtüstü yatma ile artar ve genellikle antasit olarak adlandırdığımız ilaçların alınması ile hafifler veya geçer. Bulgular özellikle yağlı gıdaların tüketilmesinden sonra ve stresli dönemlerde şiddetlenebilir. Geç yenen akşam yemeklerinden sonra uykudan uyandırabilir. Hastanın yastığı mideden gelen sekresyon ve gıda ile kirlenebilir. Bazı hastalar yanma ve ekşime hissi ile birlikte ağızlarının tuzlu ve berrak bir sekresyonla dolduğundan şikayetçi olabilirler. ‘Waterbrash’ olarak adlandırılan bu durum yemek borusuna asit reflüsü sırasında refleks olarak ağızdaki tükrük salgısının artmasından kaynaklanmaktadır ve aslında koruyucu bir mekanizmadır, bu salgı tükürülmemeli, aksine yutulmalıdır.
Gıdaların yutulması sırasında göğüs kemiği arkasında hissedilen ağrı veya hafif bir takılma hissi GÖRH da daha az sıklıkla görülebilecek diğer bulgular olabilir. Ancak bu bulguların yukarıda bahsedilen tipik belirtilere göre daha ön planda olması yemek borusunun daha ciddi hastalıklarının bir bulgusu olabileceğinden ( ilaçlara ve enfeksiyonlara bağlı yemek borusu iltihapları, yemek borusu kanserleri, yemek borusu darlıkları, yemek borusunun fonksiyonel hastalıkları gibi ) ciddiye alınmalı ve gerekli incelemeler vakit geçirilmeden yapılmalıdır. Uzun süreden beri reflü şikayetleri olan bir hastanın yutma güçlüğünden şikayetçi olmaya başlaması yemek borusunda bir daralma oluştuğunu akla getirmelidir. Nadir de olsa bazı hastalarda uzun süren reflü hastalığı sonrasında gizli kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisi (kansızlık) gelişebilir.
Bu klasik belirtiler yanında GÖRH da bazı atipik bulgulara da rastlanabilir. Hatta bazı hastalar klasik şikayetler görülmeden sadece atipik bulgularla hekime başvurabilirler. Atipik belirtiler arasında kronik larejit, ses kısıklığı, kronik öksürük ve astım benzeri solum problemleri en sık görülenlerdir. Özellikle çocukluk yaş gurubundaki reflüde solunum yollarına ait bulgular daha belirgindir ve bu hastalar gereksiz yere uzun yıllar allerjik astma tedavisi görebilirler. Kronik öksürük veya astımlı bir hastada, şikayetler allerjik bir nedene bağlanamıyorsa, gece gelen öksürük ve astım krizleri belirginse, şikayetler yemek sonrasında ve özellikle sırtüstü yatıldığında artıyorsa ve klasik tedavilere yanıt alınamıyorsa reflü düşünülmelidir. GÖRH da rastlanabilecek diğer bir atipik semptom da göğüs ağrısıdır (kalp dışı sebeplere bağlı göğüs ağrısı – Non-cardiac chest pain). Ağrı bazen koroner kalp hastalığı ile karışabildiğinden bu hastalar genellikle önce kalp hastalığı yönünden incelenirler. Bu şekilde kalp kaynaklı gibi görünen ağrısı olan hastaların %25-30 kadarında yapılan incelemeler sonucunda göğüs ağrısını açıklayacak bir sebep bulunamaz ve bu hastaların yarısına yakın bir kısmında göğüste hissedilen ağrıdan reflü veya yemek borusunun fonksiyonel bozuklukları sorumlu olduğu anlaşılır.
Gastroözofagial reflü hastalığının teşhisi nasıl koyulur?
Hastanın şikayetlerinin dikkatle dinlenmesiyle tipik şikayetleri olan hastalarda reflü tanısı tecrübeli bir hekim tarafından kolaylıkla konulabilir. Hastanın şikayetlerinin reflüye yönelik bir tedavi ile kısa sürede düzelmesi de teşhisde kullanılabilecek diğer bir yöntemdir. Bu tür hastalarda genellikle ilave incelemelerin yapılmasına gerek yoktur. Atipik bulguları olan, tanı koyulamayan veya tedaviye yanıt vermeyen hastalarda bazı ilave testlerin yapılması gerekir.
Gastroskopi (yemek borusu ve midenin ışıklı bir teleskopik cihaz olan gastroskop ile incelenmesi, endoskopi) yemek borusunun doğrudan görülmesine ve gerektiğinde histopatolojik inceleme için doku örneği alınmasına imkan vermesi nedeniyle reflü teşhisinde en sık ercih edilen yöntemdir. Ancak, tipik reflü şikayetleri olan hastaların yarısından daha azında (%35-40) endoskopide reflü bulgularına rastlanabilmektedir, Bu durumda endoskopi sırasında yemek borusunun alt ucundan doku örnekleri alınarak reflünün erken bulguları yönünden incelenmesi tanıda yardımcı olur. Özellikle şikayetleri 5 yıldan fazla bir süreden beri var olanlarda, 40 yaşın üzerindeki hastalarda , birinci derece akrabalarında (anne, baba ve kardeşlerinde) yemek borusu veya mide kanseri bulunanlarda ve yutma güçlüğü, ağrılı yutma, kilo kaybı ve kansızlık gibi bulguları olan hastalarda endoskopi mutlaka yapılmalıdır.
Reflü düşündüren şikayetleri olduğu halde endoskopik incelemede reflü düşündüren bir bulgu saptanmayan hastalarda teşhisde kullanılabilecek bir diğer yöntem 24 veya 48 saat boyunca yemek borusu içindeki asit miktarının (pH) ölçülmesidir (pH monitorizasyonu). Bu test sırasında hasta günlük aktivitesine devam ederken yemek borusu içindeki asidite yemek borusu içine yerleştirilen ince bir kateter üzerindeki algılayıcılar vasıtasıyla özel bir cihaz kullanılarak kaydedilir ve daha sonra bilgisayar programı yardımıyla değerlendirilerek hastada gastroözofagial reflü olup olmadığına karar verilir. pH monitorizasyonu testi gastroözofagial reflünün belirlenmesi yanında hastanın şikayetlerinin reflü ile ilgili olup olmadığını göstermesi bakımından da ayrı bir öneme sahiptir ve tedaviye cevap vermeyen hastalarda tedavinin etkinliğinin araştırılmasında da kullanılabilir. Bazı durumlarda pH monitorizasyonu da teşhiste yetersiz kalabilir. Bu durumda ‘impedans analizi’ olarak adlandırılan diğer bir yöntemle tanı koymak mümkün olabilmektedir.
Yemek borusu içindeki basınçların kaydedildiği bir yöntem olan ‘özofagial manometri’ reflü teşhisinde rutin olarak uygulanan bir yöntem değildir ancak endoskopik inceleme normal olduğu halde yutma güçlüğü tanımlayan, tedaviye yeterli cevap vermeyen veya atipik bulguları olan hastalarda tanıda faydalı olabilir. Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda ameliyat öncesinde manometrik incelemenin yapılması genellikle tavsiye edilir.
Reflü hastalığının komplikasyonları nelerdir?
Uzun süren ve yeterince tedavi edilmeyen reflü hastalığında yemek borusunun alt ucunda darlık oluşabilir ve bu durum reflü hastalarının yaklaşık olarak %10 unda görülür. Başlıca bulgusu yutma güçlüğüdür. Endoskopi ve baryumlu yemek borusu filmi ile tanı koyulur. Yemek borusu kanserleri de aynı bulguları verdiğinden gastroskopi mutlaka yapılmalıdır. Darlığın tedavisinde balonla genişletme tedavisi uygulanır, düzelmeyen vakalarda ise cerrahi tedavi gerekir. Reflü hastalığında görülebilecek diğer bir komplikasyon yemek borusunda oluşabilecek derin ülserlerdir. Bu ülserler ağrılı olahilecekleri gibi bazen şiddetli kanamalara yol açabilirler. Kronik larenjit, astım ve mide içeriğinin solunum yollarına kaçması sonucunda oluşabilecek daha ciddi problemler reflü hastalığında görülebilecek diğer komplikasyonlardır.
Gastroözofagial reflü hastalığının ciddi ve sessiz bir komplikasyonu Barrett özefagusu veya Barrett metaplazisi olarak bilinen durumdur. Bu hastalıkta yemek borusunun iç yüzeyini döşeyen dokunun yerini mide veya barsakların iç yüzünü döşeyen doku almaktadır. Genel olarak reflü dışındaki yakınmalar nedeniyle gastroskopi yapılan insanlarda Barrett metaplazisine rastlanma sıklığı %0.5-1 ken reflü nedeniyle endoskopi yapılanlarda bu oran %5-15 e kadar yükselmektedir. Yemek borusunda darlık gelişen hastalarda bu oran %50 ye kadar çıkabilir. Barrett özefagusu her yaşta görülebilmesine rağmen 40 yaş sonrasında görülme sıklığı artar. Batı toplumunda ve beyaz ırkta daha sık görülmektedir. Barrett özefagusunun önemi kansere dönüşüm gösterebilen bir hastalık oluşundadır. Barrett özefagusu olan hastalarda yemek borusunda kanser gelişme sıklığı yıllık %0.5 civarındadır ki bu oran Barrett özefaguslu hastalarda yemek borusu kanseri gelişme riskinin genel topluma göre 30 ila 50 kat daha fazla olduğu anlamına gelir. Bu nedenle Barrett özefagusu saptanan hastaların belirli aralıklarla gastroskopi yapılarak ve doku örneği alınarak takip edilmeleri ve kansere dönüşümün erken bulguları saptanan hastaların cerrahi tedavi ile tedavi edilmeleri gerekir.
Kronik reflü sonrasında gelişen yemek borusu darlığının Baryumlu grafide görünümü
Gastroözofagial reflü hastalığı yemek borusu kanseri oluşumuna yol açar mı?
Toplumda yemek borusu kanseri görülme sıklığı coğrafi bölgelere göre değişiklik göstermekle birlikte ortalama 1-6/100.000 civarındadır. Yapılan çalışmalar gastroözofagial reflü hastalığı varlığında yemek borusu kanseri görülme sıklığının bir miktar arttığını göstermekteyse de bu artış orta ve hafif şiddetteki reflü vakalarında fazla belirgin değildir. (Reflü şikayeti olmayanlarda %0,002, hafif ve orta şiddette reflüsü olanlarda %0,003-0,018, şiddetli reflüsü olanlarda %0,035). Bugünkü bilgilerimiz, reflü hastalığında yemek borusu kanseri gelişme sıklığında hafif ancak önemsiz düzeyde bir artış olduğunu göstermektedir. Bu risk cerrahi tedavide görülebilecek ciddi komplikasyonların gelişme olasılığından (%0,5-1,5) belirgin ölçüde daha düşüktür.
Gastroözofagial reflü hastalığı nasıl tedavi edilir?
Reflü hastalığında tedavinin amacı; yakınmaların kontrol altına alınması, yemek borusunda oluşan hasarlanmanın iyileştirilmesi, tedav ile sağlanan düzelmenin idamesi ve komplikasyonların önlenmesidir. Her hastada hastalığın seyri değişik olabileceğinden her hastada farklı bir yaklaşım gerekebilir. GÖRH kronik seyirli ve nükslerle giden bir hastalık olduğundan ilaç tedavisi ile birlikte yaşam tarzlarında yapabilecekleri bazı basit değişiklikler yönünden hastaların aydınlatılmaları gerekir. Yatak başının 15 cm kadar yükseltilmesi, gece sol yana dönerek uyumak, reflüyü kolaylaştırabilecek gıdalardan sakınılması, yatmadan en az 3 saat öncesine kadar yemek yenmemesi, aşırı kiloların verilmesi, sigara, kahve ve alkol tüketiminin azaltılması yaşam tarzında yapılabilecek değişikliler olarak sayılabilir.
Yağlı ve kızartılarak hazırlanan yiyecekler, salçalı ve baharatlı gıdalar, özellikle aç karına yenilen tatlılar, kahve, asitli meyve suları ve kolalı içecekler reflüyü kolaylaştırarak şikayetlerin artmasına neden olabileceklerinden hastaların mümkün olduğunca bu tür gıdaların tüketimini azaltmaları ve bu tür gıdaları daha çok öğle yemeklerinde tüketmeleri önerilir. İlaç tedavisi sıkı perhiz gereksinimine ihtiyacı azaltmaka ve hastalara daha konforlu bir yaşam imkanı sağlamaktadır ki bu durum özellikle genç ve orta yaş gurubunda bulunan ve hareketli bir sosyal yaşama sahip hastalar için oldukça önemlidir.
Yatak başucunun yülseltilmesi
Antasitler hızlı bir semptomatik düzelme sağlamakla birlikte genellikle bol miktarda ve sık aralıklarla kullanılmaları gerekir ve tedavi edici etkileri yoktur. Hafif vakalarda, reflü ataklarının olduğu dönemlerde sadece antasitlerin kullanılması şikayetlerde yeterli bir düzelme sağlayabilirken daha şiddetli vakalarda midedeki asit salgısını baskılamaya yönelik ilaçların kullanılmasına gerek duyulur. Midedeki asit salgısının baskılanması GÖRH tedavisinde en önemli basamaklardan biridir. Bu amaçla hafif şiddetteki reflü vakalarının tedavisinde kullanılabilecek bir ilaç gurubu H2 reseptör blokerleridir (Ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin vb.). Ancak bu ilaçların uzun süreli kullanımında tolerans gelişmekte, yani iki , üç haftalık bir kullanımdan sonra ilaç etkisini yitirmektedir. Bu nedenle ancak hafif vakalarda ve aralıklı olarak kullanılmaları tavsiye edilir.
Orta ve şiddetli reflü hastalığında kullanılması gereken ilaç gurubu ise proton pompası inhibitörleri olarak adlandırılan ilaçlardır (Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol vb.). Bu ilaçlar mide asit salgısını güçlü bir şekilde baskılayarak etkin bir tedavi sağlarlar. Bu ilaçların etkili dozda kullanılmasıyla yapılacak 8-10 haftalık bir tedavi sonrasında hastaların büyük bir çoğunluğunda (%85-100) iyileşme sağlanabilmektedir. Yukarıda da belirttiğimiz gibi ilaç tedavisi altında sıkı perhiz gereksinimi de azalmakta ve hastalar istedikleri yiyecekleri daha rahat tüketebilmektedirler.
Reflü hastalığının tedavisinde önemli bir sorun, tedavi kesildikten sonra hastaların büyük çoğunluğunda şikayetlerin tekrarlamasıdır. 8-12 hafta süren bir tedavinin kesilmesinden sonra hastaların yarısında 3 ay içinde , %80 inde de inde de 6 ay içinde bulgular tekrar ortaya çıkmaktadır. Tedavinin birdenbire kesilmesi bu olasılığı artırır. Bu nedenle hastaların çoğunda değişik yoğunlukda idame tedavisine ihtiyaç duyulur. Bazı hastalarda ilaçların gün aşırı veya haftada iki kez gibi aralıklı olarak alınması veya şikayetlerin olduğu dönemlerde kullanılması yeterli olabilmektedir.
Reflü tedavisinde kullanılan ilaçların uzun süre kullanılmasının sakıncaları varmıdır?
Reflü tedavisinde mide asit salgısının baskılanması amacıyla kullanılan ilaçlar (PPI- proton pompası inhibitörleri) yaklaşık olarak 20 yıla yakın bir süreden beri kullanılmaktadır. Bu güne kadar bu ilaçların uzun süre kullanılmasına bağlı ciddi bir yan etki bildirilmemiştir. Güncel bilgilerimize göre bu ilaçların uzun süreli kullanılmasında bir sakınca olmadığı söylenebilir. 6-8 yıldan uzun süreli kullanumda B12 vitamini eksikliği ve seyrek olarak yaşlılarda kemik yoğunluğunda azalma görülebilmektedir. Demir eksikliği gelişimi görülmemiştir. Özellikle yaşlılarda uzun süreli kullanımı gastrointestinal enfeksiyonlar ve pnömoni görülme sıklığında artışa yol açabilmektedir. İlacın uzun süreli kullanımında serum gastrin düzeylerinde artış ve midedeki nöroendokrin hücre hiperplazisi görülebilir. Bu ilaçların kullanımına bağlı mide kanseri oluşumu bildirilmemiştir. Bu ilaçlar, başka ilaçların mtabolizmalarını etkileyebildiğinden birlikte kullanılacak ilaçlarda (Coumadin, fenobarbital gibi) ayarlaması yapılmasıgerekebilir.
GÖRH tedavisinde endoskopik yöntemlerin yeri nedir?
Son yıllarda GÖRH nın tedavisinde alt özefagus sfinkterinin güçlendirilmesine yönelik bazı endoskopik tedavi yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır. Tamamlanmış ve sürmekte olan çalışmalardan alınan erken sonuçlar kısmen yüz güldürücü olmakla birlikte bu yöntemlerin etkinlikleri halen daha kesin olarak kanıtlanmış değildir. Endoskopik gastroplasti (EndoCinch) ve radyofrekans enerji uygulaması (Stretta yöntemi) bunlar arasında sayılabilir. Bu yöntemlerin etkinlikleri henüz tam olarak açıklığa kavuşmadığından ve uygulama sırasında hastanın kaybedilmesine kadar varabilecek çok ciddi yan etkiler oluşabildiğinden ancak seçilmiş vakalarda, iyi bir değerlendirme sonrasında ve tecrübeli endoskopistler tarafından uygulanmalarına müsaade edilmelidir. Kanımca bu yöntemler reflü tedavisinde henüz rutin olarak tercih edilmemesi gereken yöntemlerdir.
GÖRH da cerrahi tedavi nezaman uygulanmalıdır?
Tıbbi tedaviye rağmen reflü hastalarının yaklaşık %10 kadarında cerrahi tedaviye gerek duyulur. Cerrahi tedavide fundoplikasyon olarak adlandırılan bir yöntem uygulanır. Bu yöntemde mide, yemek borusu etrafında döndürülerek mürekkep hokkasına benzer bir yapı oluşturulur ve böylece mide içeriğinin yemek borusuna kaçması önlenmeye çalışılır. Mide fıtığı olan genç ve orta yaştaki reflü hastalarında devamlı ilaç kullanım gereksinimi göz önünde bulundurularak cerrahi tedavi önerilebilir. Yeterli dozda ilaç kullandığı halde şikayetleri devam eden hastaların cerrahi tedaviden fayda görme olasılığı çok düşüktür. Solunum sistemine ait belirtileri (öksürük, astım benzeri şikayetler vb.) tıbbi tedavi ile yeterince düzelmeyen hastalarda cerrahi tedavi uygun bir seçenek olabilir. Kronik reflü sonucunda oluşan ve endoskopik tedavi ile düzeltilemeyen yemek borusu darlıkları da cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Son yıllarda, karın duvarında kesi yapılmadan gerçekleştirilen laparoskopik yöntemler kısa sürmesi, hastanede kalma süresini kısaltması ve hastaya daha az zarar vermesi nedeniyle klasik açık ameliyatlara tercih edilmeye ve tecrübeli ellerde oldukça iyi neticeler alınmaya başlanmıştır. Cerrahi tedaviye karar verilen bir hastanın laparoskopik yöntemler için uygun olup olmadığına cerrah karar verecektir. Ameliyat sonrasında bir kaç ay kadar sürebilen geçici yutma güçlüğü olabilir. Cerrahi tedavi erken dönemde hastaların büyük bir çoğunluğunda yeterli bir düzelme sağlamaktadır. Ancak yıllar geçtikçe hastaların bir kısmı tekrar ilaç kullanma ihtiyacı duyabilmektedir (5 yıl sonra %25 i, 10 yıl sonra ise yarıdan fazlası). Cerrahi tedavi kanser gelişme riskini azaltmaz. Cerrahi tedaviye bağlı ölüm veya başka komplikasyonların gelişme riski yaklaşık % 0,5-1,5 civarındadır ki bu risk herhangi bir reflü hastasının hayatı boyunca yemek borusu kanserine yakalanma riskinden (%0,002-0,035) anlamlı olarak daha yüksektir. Bu nedenlerle, reflü hastalığında cerrahi tedavi için acele edilmemesi ve cerrahi tedaviye karar vermeden önce hastanın yaşı, klinik bulguları, mide fıtığının olup olmadığı, ilaç tedavisine alınan yanıt ve diğer tıbbi problemlerin varlığı gibi değişik faktörlerin birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Cerrahi tedavi için uygun olmayan vakalarda cerrahi tedavi uygulanması hastanın yaşam kalitesini belirgin ölçüde bozan şikayetlerin ortaya çıkmsına yol açar ki bu duruma günümüzde sıkça rastlanmaktadır.
Gastroözofagial reflü hastalığında cerrahi tedavi endikasyonları
Cerrahi tedavi sonrasında görülebilecek yan etkiler
Gebelik sırasında oluşan reflü hastalığının özellikleri nelerdir ve nasıl tedavi edilir?
Gebelik, gastroözofagial reflünün en sık görüldüğü durumlardan biridir. Gebe kadınların en az %25 inde her gün en az bir kez reflüye bağlı şikayetler bulunur. Gebelikte reflü tanımlayan hastaların %20-25 inin gebelik öncesinde de reflü şikayeti olduğu bilinmektedir. Reflü sıklığı ve şiddeti gebeliğin ilerlemesiyle artar ve şikayetler genellikle doğumdan sonraki günler içinde kaybolur. Hastanın tipik şikayetleri çoğu kez tanı için yeterlidir. Gerektiğinde endoskopi ve pH monitorizasyonu gebelerde güvenle kullanılabilecek yöntemlerdir. Gebelikte GÖRH tedavisi genel toplumdan biraz farklıdır. Hastaların %25-40 ında yaşam tarzında ve diyette yapılan değişiklikler ve antasit veya aljinik asit gibi ilaçların kullanılması ile yeterli düzelme sağlanabilir. Çok gerekli olduğunda proton pompası inhibitörleri kullanılabilir. Yapılan çalışmalarda bu ilaçların gebelerde kullanılmasının bebeğe zararlı olmadığı gösterilmişse de hamilelik sırasında doktor onayı alınmalıdır.
Genellikle ömür boyu sürecek yakınmalarla birlikte olan gastroözofagial reflü hastalığının günümüzdeki tedavisi büyük ölçüde tıbbi yöntemlerle yapılmaktadır. Reflü tedavisinde kullanılan ilaçların güvenli oldukları bilinmektedir. Hastaların küçük bir kısmında cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur. Cerrahi tedavi için acele edilmemeli ve hastanın ayrıntılı bir şekilde incelenerek bu tedavi için uygun olup olmadığı değerlendirilmelidir. Endoskopik tedavi yönemleri bu gün için henüz tavsiye edilebilecek yöntemler değildir.
Mini sözlük
Gaster – Gastro : Mide , mide ile ilgili
Özofagus : Yemek borusu
Gastroözofagial reflü: Mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması
Özofajit: Yemek borusunun iltihabı. Reflü sonucu olabileceği gibi, bazı ilaçlar, infeksiyonlar, yakıcı maddelerin içilmesi veya radyoterapi de özofajite yol açabilir.
KAYNAKLAR
1- Orlando RC, Dobrucali A. Gastroesophageal reflux disease. In: Atlas of Esophageal Diseases. 2nd edition, Ed: Feldman MOrlando RC. Current Science Group,Philadelphia,2002, pp:91-116.