Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
KARACİĞER HAKKINDA BAZI BİLGİLER
Hepatit B virüsü (HBV) en sık enfeksiyon oluşturan mikroorganizmalardan biridir. Dünyada 400 milyon kişide HBV enfeksiyonu olduğu ve yılda 750.000 den fazla kişinin HBV enfeksiyonuna bağlı komplikasyonlar nedeniyle kaybedildiği tahmin edilmektedir. Kronik HBV enfeksiyonu kronik karaciğer yetersizliği ve siroz oluşturması yanında karaciğer kanseri (HCC- Hepatosellüler karsinom) gelişme riskini 100 kat artırmaktadır. Bu nedenle hastalığın erken teşhisi ve tedavisi önem arzeder.HBV, insanda AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) hastalığını oluşturan HIV (Human Immuno Deficiency Virus) virüsünden 100 kez daha bulaşıcıdır. Hepatit B Dünyada yaygın olarak görülmekle birlikte HBV virüs taşıyıcılığının sıklığı bölgelere göre değişiklik gösterir;
– Çin 125 milyon
– Kore 2.6 milyon
– Japonya 1.7 milyon
– Brezilya 3.7 milyon
– İtalya 0.9 milyon
– ABD >1 milyon
– Türkiye 4-5 milyon (Batıda %3-4 Doğuda %8-10)
HBV virüsünün yapısı
Hepatit B virüsünün yüzey antijeninin (HBsAg) antijenik yapısına göre belirlenen 4 serotipi (adr,adw,ayr ve ayw) ve nükleotid yapısına göre belirlenen 8 genotipi (A-H) bulunur.
HBV NASIL BULAŞIR VE YAYILMASI NASIL ÖNLENEBİLİR?
HBV, bu virüsle enfekte olmuş olan kişilerin kanları ve vücut sıvıları aracılığıyla bulaşır. HBV insan vücudu dışında da kuru ortamlarda 7-10 gün kadar canlı kalabilmektedir. Bulaşım şekli bölgelere göre değişim gösterir. Örneğin Çin, Güneydoğu Asya , Orta Doğu ve Afrika ve Güney Amerika’ nın bazı kısımlarında bulaşma daha çok anneden bebeğe geçiş şeklinde olurken (Vertical transmission), Batı Avrupa, Kuzey Amerika, Avustralya ve Güney Amerikanın bazı kısımlarında parenteral yolla ( Bulaşmış iğne ve diğer tıbbi malzemelerle yapılan enjeksiyonlar ve diğer müdahaleler, kan transfüzyonu, korunmasız cinsel ilişki vb.) bulaşma daha sık görülür (Horizontal transmission).
Kan bankalarında bağışlanan kanların HBV yönünden rutin olarak taranması nedeniyle kan transfüzyonuna
bağlı HBV bulaşımı riski büyük ölçüde azalmıştır. Aşağıdaki tabloda HBV nün bulaşma yolları ve risk gurupları görülmektedir.
HBV, bulaşıcılığı yüksek bir virüs olduğundan yayılımının önlenmesi için bazı özel önlemlerin alınması gerekir. HBV ne karşı geliştirilen aşı halen kullanımdadır ve belirli aralıklarla tekrarlanması durumunda ömür boyu koruma sağlamaktadır. Bebekler, çocuklar ve aşılanmamış gençlerin ve yukarıda belirtilen risk gurubundaki insanların aşılanması uygun bir yaklaşımdır. Günümüzde Hepatit B aşısı yeni doğanlara rutin olarak yapılmaktadır. HBV ile karşılaşan aşılanmamış kişilere ilk iki hafta içinde hepatit B immun globulin enjeksiyonu yapılabilir (pasif immünizasyon). Bu uygulama 3-6 ay kadar sürebilen bir koruma sağlar. Hamile kadınların doğum öncesinde HBV yönünden gerekli testleri yaptırmaları gerekir.
Bulaşımın ve yayılımın önlenmesi için HBV ile enfekte olmuş kişilerin güvenli bir cinsel yaşam sürdürmeleri (prezervatif kullanmak gibi), kan, organ, sperm, yumurta gibi organ bağışı yapmamaları, günlük yaşamlarında da diş fırçası ve traş jileti gibi eşyalarını başkaları ile paylaşmamaları gerekir. Tabak, kaşık, çatal vb. eşyaların, iyi temizlenmek şartıyla, ayrı kullanılması gereksizdir. Pratik olarak 1/10 oranında sulandırılmış çamaşır suyu HBV ile bulaştığı düşünülen yüzey ve malzemelerin temizliği için kullanılabilir.
HBV nün bulaşma yolları
HBV ENFEKSİYONUN SEYRİ
HBV herhangi bir yolla vücuda girdikten sonra karaciğere ulaşarak burada yerleşir ve karaciğer hücreleri içinde çoğalmaya başlar. HBV ne vücudun cevabı virüsün alınma yaşına göre değişiklik gösterir. Erişkinlerde hastalık bulguları genellikle virüsün alınmasından 2-6 ay sonra ortaya çıkar. HBV ile enfekte erişkinlerin %60 ında hastalık bir belirti oluşturmadan sessiz seyreder veya genellikle hafif bir gripal enfeksiyon veya yorgunluk, halsizlik dönemi şeklinde geçiştirilir. Hastaların diğer bir bömlümünde ise 1-2 hafta kadar süren, yatak istirahati gerektirebilen ve sarılıkla giden bir hastalık şeklinde kendisini gösterebilir. Bu sırada bakılan karaciğer enzimleri (AST / ALT) yüksek bulunur. Hastalığın bulguları çocuklarda erişkinlere göre daha az belirgindir ve bebeklik döneminde hemen her zaman hiç bir zaman bir belirti görülmez. Hastaların çok küçük bir kısmında (%1) hastalık fulminant hepatit olarak adlandırılan ciddi bir tablo halinde ortaya çıkabilir ve bu hastaların %80 i kaybedilir. HBV ile enfekte olan erişkinlerin büyük bir kısmında (%90-95) bağışıklık sistemi sayesinde virüs vücuttan temizlenerek iyileşme sağlanır ve erişkinlerde kronikleşme oranı %5-10 civarındadır. Kronik B hepatiti saptanan hastaların büyük bir çoğunluğunda hastalık sessiz seyreder ve daha önceden sarılık geçirme öyküsü yoktur. Buna rağmen yenidoğan ve çocukluk çağında (<5 yaş) HBV nün alınmasından sonra hastaların büyük bir kısmında hastalık kronikleşir (sırasıyla %90 ve %10-30).
KRONİK HEPATİT B
HBV ile enfekte olan kişilerde HBV nün 6 ay içinde vücuttan temizlenememesi durumunda kronik HBV enfeksiyonundan bahsedilir. Çoğunlukla bu evrede hastalık sessizdir ve hastaların hemen hepsi farkında olmadan bu döneme geçiş gösterirler. Karaciğerdeki hasarlanma arttığında ve karaciğer fonksiyonları bozulmaya başladığında halsizlik, eklem ve kas ağrıları, bulantı, göz aklarında ve ciltte sararma, ayaklarda ve karında şişme gibi bulgular ortaya çıktığında bir hekime başvurmaları veya başka bir nedenle yapılan kan testi sonucunda HBV ile enfekte oldukları anlaşılır. Kronik HBV enfeksiyonu asemptomatik HBV taşıyıcılığı, karaciğer sirozu ile sonlanabilecek kronik aktif hepatit veya karaciğer kanseri gelişimi gibi farklı klinik tablolarla seyredebilir. Kronik karaciğer hastalığı olan hastaların %15-25 inde ölüm sebebi hepatit B virüsü ile ilişkili karaciğer hastalıklarıdır (Bkz.karaciğer sirozu).
HBV vücuda girip karaciğere yerleştiğinde kendisi direkt olarak karaciğerde bir hasar oluşturmaz. Vücudun virüse karşı oluşturduğu immun yanıt (bağışıklık sisteminin virüse karşı gösterdiği cevap) sonucunda karaciğer hücreleri zarar görür. Virüs karaciğer hücresi içinde çoğaldıkça daha fazla immun yanıt oluşur ve bu da daha fazla karaciğer hücresinin zarar görmesi demektir. Zamanla zarar gören hücrelerin yerinde bağ dokusu oluşmaya başlar (fibrozis) ve karaciğerde yaygın bağ dokusu oluşumunun sonucu karaciğer sirozudur. Karaciğerde virüsün aktif olarak çoğalması karaciğer hasarı için önemli bir risk faktörüdür. Kanda yüksek oranda virüs bulunan hastalarda karaciğer hasarı daha ciddi boyutlardadır.
Bazen HBV karaciğerdeki çoğalma döneminde bir takım genetik değişiklikler geçirerek daha farklı bir yapı kazanabilir (Viral mutasyon). Bu değişiklik kronik HBV enfeksiyonunun doğal seyri sırasında olabileceği gibi tedavi amacıyla bazı ilaçların kullanılması sonrasında da ortaya çıkabilir. Bu, karaciğerdeki hastalığın gidişini değiştirebileceği gibi tedaviye alınacak yanıtı da güçleştiren bir durumdur. Sık görülen mutasyonlardan biri HBeAg (Hepatitis B early antigen- Hepatit B e antijeni) mutasyonudur. Mutasyon olmayan hastalarda HBeAg yapımı virüsün aktif olarak çoğalması ile birliktedir. Vücutta HBeAg ye karşı antikor oluşması (HBeAb veya anti-HBe) (Hepatitis B e antibody) virüsün çoğalmasının durduğu ve vücudun HBV ne karşı bağışıklık kazanmaya başladığının bir göstergesi olarak kabul edilir ve bu olay ‘serokonversiyon’ olarak adlandırılır. Bu durumda kanda HBV-DNA düzeyi düşüktür. Mutasyon geçiren HBV enfeksiyonu varlığında ise kanda HBeAg saptanamadığı ve HBeAb bulunduğu halde aktif virüs çoğalması devam eder ve kandaki HBV-DNA düzeyi yüksektir. Bu durum güneydoğu Avrupa ve Asya da görülen kronik HBV enfeksiyonlarının %30 ila %80 inde görülmektedir ve genellikle çocukluk çağında alınan HBV enfeksiyonu ile birliktedir.
Pratikte sık olarak, HBeAg negatif kronik HBV lü kastalar yanlışlıkla serokonversiyon sağlamış (HBeAg ne karşı antikor oluşturmuş) sanılabilmektedir. Serokonversiyon saptanmış hastalar genellikle inaktif taşıyıcı olarak adlandırılırlar ve bu hastalarda karaciğerdeki iltihabın yavaşladığı veya durduğu kabul edilir. Aksine HBeAg negatif (ve HBeAb pozitif) mutant kronik HBV enfeksiyonu olan hastalarda düşük seviyede de olsa viral çoğalma devam etmekte ve karaciğerdeki kronik iltihap ilerlemektedir. Bu hastalar HBV nün karaciğerde oluşturabileceği her türlü hasarlanmaya aday olarak yaşamlarını sürdürürler. Asya da yaşayan kronik HBV enfeksiyonlu hastaların 2/3 sinde HBeAb oluştuktan sonraki dönemde karaciğer sirozu ve karaciğer kanseri gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. HBeAg negatif ve HBeAb oluşmuş hastalarda kanda HBV-DNA seviyesinin ölçülmesi ile olayın aktif bir mutant virüs enfeksiyonu veya serokonversiyon oluşmuş inaktif hastalık olup olmadığı bir ölçüde anlaşılabilir. Yüksek HBV-DNA seviyeleri genellikle mutant HBV enfeksiyonunun göstergesi olmakla birlikte bu kural her zaman geçerli olmayabilir. HBeAg negatif mutant HBV enfeksiyonlu hastalarda yıllarca hastalıkla ilgili herhangi bir belirti ortaya çıkmaz ve bu hastalarda karaciğer sirozu bulgularının ortaya çıkması için geçen süre ortalama 40 yıl civarındadır. Siroz bulgularının ortaya çıkmasından sonra hastaların %25 i 10 yıl içinde son evre karaciğer hastalığı dönemine girmektedir.
KRONİK HBV ENFEKSİYONUNDA TEDAVİ
Kronik HBV tedavisinde amaç, vücuttaki virüs miktarını azaltmak (serumda HBV-DNA <10.000 kopya/ml), karaciğer enzim seviyelerini normal düzeylere indirmek, HBe antijenini (HBeAg) negatifleştirmek ve karaciğerdeki iltihabın şiddetini azaltmaktır. Teorik olarak, virüs miktarının azaltılması karaciğer hücrelerinin hasarlanmasına yol açan bağışıklık sistemi aktivasyonun azalmasını sağlayarak karaciğerdeki hastalığın ilerlemesini yavaşlatıcı etki gösterir. Serokonversiyon HBe antijeninin (HBeAg) kaybolması ve bu antijene karşı antikor oluşmasıdır (anti-HBe). Kronik HBV enfeksiyonu olan hastalarda yıllık %1 oranında spontan serokonversiyon oluşmaktadır. Bunun aksi de söz konusu olabilir.Yani, inaktif HBV taşıyıcısı olan hastalarda da yıllık %1 oranında hastalık aktif forma dönüşebilmektedir. Serokonversiyonun oluşması vücuttaki virüs miktarının (HBV-DNA) ancak PCR gibi bazı özel testlerle ölçülebilecek düzeylere düşmesi, karaciğer fonksiyon testlerinin normalleşmesi ve karaciğerdeki iltihap bulgularının gerilemesi ile birliktedir. İlaç tedavisi yanında kronik HBV enfeksiyonu olan hastaların kesinlikle alkol kullanmamaları, karaciğer için zararlı olabilecek ilaçları kullanmadan önce doktora danışmaları gerekir.
Kronik HBV enfeksiyonu tedavisi, bu konuda uzmanlaşmış hekimler (gastroenterologlar) tarafından uzun süren klinik araştırmalar sonucunda kabul edilen kriterler ve tedavi yöntemleri kullanılmak suretiyle yapılır. HBV nün vücuttaki durumu virolojik, biokimyasal ve histolojik testlerle saptandıktan sonra hastanın tıbbi tedavi için aday olup olmadığına karar verilir. Bazı hastalar tedavi edilmeleri gerektiği halde inaktif taşıyıcı sanılarak tedavi edilmeden bırakılabilirler ve böylece zamanında tedavi şansı kaybedilmiş olur.Bazen de tedavi gerektirmeyen dönemde tedaviye başlanması sonucunda hepatit B virüsü dirençli bir forma dönüşebilir. Bu nedenle tedaviye başlanıp başlanmayacağına bu konuda tecrübeli bir gastroenteroloğun karar vermesi çok önemlidir. Tıbbi tedavi için gerekli kriterlere sahip olmayan hastalar belirli aralıklarla testler yapılarak takip edilirler. Bu süre genellikle 6 ay olmakla birlikte doktorunuz tarafından değiştirilebilir)
HBV enfeksiyonunun seyri
HBV tedavisinde farklı cemiyetler tarafından önerilen, kısmen de olsa değişik tedavi rejimleri uygulanır. Bu cemiyetler arasında AASLD (American Association for the Society of Liver Disease), APASL (Asian Pacific Association fort he Study of Liver Disease) ve NICE (National Institute for Health and Care Excellence ) sayılabilir.
Klasik olarak kronik HBV enfeksiyonun kabaca 4 evresi olduğu kabul edilir;
Enfeksiyonun başlangıç fazı immun tolerans (immun hoşgörü) dönemi olarak adlandırılır. Bu dönemde serum transaminaz düzeyleri (ALT ve AST) normaldir ve karaciğerdeki hasarlanma minimal seviyededir, ancak virüs çoğalmaya devam ettiğinden kanda HBV DNA seviyesi yüksek bulunur. Hastalarda HBeAg pozitiftir ve bulaştırıcılık yüksektir. İmmun tolerans dönemi enfeksiyon erişkin yaşta alındığında kısa sürebilir, virüsün bebeklik döneminde alınması halindeyse yıllarca devam edebilir. Zamanla immun tolerans sona erer ve immunklirens (temizlenme) dönemi başlar. Hepatositler içindeki virüslere yönelik lenfosit hücumu sonrasında enfekte karaciğer hücrelerinin (hepatositler) parçalanmasıyla giden, nekroinflamasyon ve fibrozisle sonuçlanan hepatit gelişir. Bu dönemde serumda hem transaminaz hem de HBV DNA seviyesi yüksek bulunur. Bu dönemdeki hastalarda HBeAg serokonversiyon oranı (kanda HBeag nin kaybolarak antiHBe gelişmesi) yıllık %10-20 arasındadır ve bu oran HBV nün genotipine ve akut enfeksiyonun oluşma yaşına bağlı olarak değişir. Bebeklik ve çocukluk döneminde enfekte olan bireylerin %80-90 ında kronik enfeksiyon gelişirken erişkin yaşta enfekte olan bireylerin %5 inden azında kronik enfeksiyon gelişir. Viral klirens öncesinde tekrarlayan ataklar siroz ve HCC gelişme riskini artırır. Serokonversiyon sonrasında virüsün çoğalma hızı düşer ve karaciğerdeki inflamasyonun (yangı) şiddeti azalır. Bu durum serum transaminaz düzeylerinin normale dönmesiyle birliktedir. Serokonversiyon sonrasında hastalık 3. dönem olan inaktif taşıyıcılık evresine geçmiş olur. İnaktif taşıyıcılığın aksine HBeAg negatif kronik HBV enfeksiyonunda HBV çoğalmayı sürdürür ve karaciğerdeki inflamasyon aktif olarak devam eder. Bu evre serokonversiyondan hemen sonra ortaya çıkabileceği gibi yıllar süren bir inaktif taşıycılık evresi sonrasında da oluşabilir. İnaktif HBV taşıyıcılığı (enfeksiyonu) ile HBeAg negatif kronik hepatit B virüs enfeksiyonunun ayrımı önemlidir çünkü sonuncu durum ilerleyici karaciğer hastalığı ile birliktedir ve tedaviye yanıt daha zayıftır.
Kronik hepatit B virüsü enfeksiyonunda tedavinin birincil amacı kronik karaciğer hastalığı ve komplikasyonların gelişimini önlemektir. Kronik HBV enfeksiyonu olan hastaların %15-40 siroz gelişmekte, siroz gelişen hastaların da her yıl %2-5 inde karaciğer kanseri ortaya çıkmaktadır.
Kronik HBV enfeksiyonunda tedavi endikasyonu üç kriterin kombinasyonu ile koyulur; serum HBV-DNA ve ALT düzeyleri ve karaciğer hastalığının şiddeti. HBeAg pozitif ve negatif enfeksiyon arasında tedavi bakımından anlamlı bir fark yoktur. Güncel tedavi algoritmalarında tedavi öncesinde tüm hastalara elestografi yapılması önerilir. Elasyografide ultrasonografiye benzer bir cihazla karaciğerdeki hastalığın evresi hakkında bilgi elde edilir. Yapılan çalışmalar karaciğerdeki hastalığın evresinin saptanmasında elestografi ile karaciğer biyopsisi arasında anlamlı benzerlikler olduğunu göstermiştir. Elastografi skoru 11 ve üzerinde olan hastaların karaciğerlerinde çok yüksek bir olasılıkla fibroz varlığı (siroza gidiş) söz konusu olduğundan viral yüke (HBV-DNA seviyesi) bakılmaksızın tedaviye başlanması önerilir. Benzer şekilde, HBV-DNA düzeyi 20.000 IU/ml üzerinde olan hastalarda siroz ve HCC gelişme riski yüksek olduğundan tedaviye başlanması önerilmelidir. HBV-DNA düzeyi 2000-20.000 IU/ml arasında olan hastaların serum ALT düzeyi yüksek olanlarında tedaviye başlanmalıdır. Bu guruptaki hastalarda yaşı 30 un altında olanlarda karaciğer biyopsisi yapılması ve biyopsi sonucuna göre tedaviye karar verilmesi önerilir. Biyopside normal bulgular saptanan hastalar izlemeye alınırken nekroinflamasyon ve fibrozis görülen vakalar tedavi edilmelidir. Nükleozid tedavisi serokonversiyonu hızlandırmakla birlikte tedavi sonrasındaki HBV reaktivasyon oranı yüksek olduğundan (%12) (spontan seronakversiyonda %3) biyopsisi normal olan HBeAg pozitif non-sirotik genç hastaların (<30) hemen tedaviye başlanmasından ziyade tedavi edilmeden izlenmesi daha uygun bir yaklaşım olabilir. HBV-DNA seviyesi 20.000 IU/ml altında ve ALT düzeyi normal olan immuntoleran hastalarda ve inaktif HBV taşıyıcısı olan vakalarda (HBV-DNA <2000 IU/ml ve ALT normal) tedavi önerilmez. Bu hastalar 6-12 aylık aralarla takip edilerek immuntoleransın sona ermesi veya viral çoğalmanın aktivasyonu yönünden izlenmelidir.
Son yıllarda yapılan çalışmalar HBV yüzey antijeni (HBsAg) seviyesinin tedaviye yanıtın belirlenmesinde yardımcı olabileceğini göstermiştir. HBeAg negatif ve düşük viral yükü (HBV-DNA < 2000 IU/ml) olan hastaların HBsAg düzeyi yüksek olanlarında ( >1000 IU/ml) siroz ve HCC gelişme riskinin daha yüksek olduğu görülmüştür. HBsAg >1000 IU/ml olan hastalarda HCC gelişme riski <1000 IU/ml olanlara göre 13,7 kat daha fazla bulunmuştur. HBV-DNA seviyesi düşük olan hastalarda HBsAg seviyesi hastalığın gidişi hakkında yol gösterici bir belirti olarak kullanılabilir.
Kronik hepatit B virüsü enfeksiyonunda tedavi algoritmi
Günümüzde kronik HBV enfeksiyonu tedavisinde etkili olduğu kabul edilmiş ve kullanılmakta olan beş ilaç interferon, lamivudine, adefovir,entacavir ve telbivudin dir. Bunların dışında henüz daha rutin uygulamaya geçmemiş ancak önümüzdeki yıllarda kullanıma girmesi beklenen başka antiviral ilaçlar da mevcuttur. Bu ajanlarla tedavi sonrasında alınan kalıcı cevap oranları virüsün tipine de bağlı olmakla birlikte ne yazıkki halen düşük seviyelerdedir.
İnterferonlar (INF) immunonodülatör ajanlar olup hepatositlerdeki HBV de DNA sentezini baskılayarak ve vücudun HBV ne karşı oluşturduğu bağışıklık yanıtını (immun yanıt) kuvvetlendirerek etki gösterirler. Cilt altına enjekte edilerek kullanılırlar. Daha önceleri hergün uygulanmaları gerekirken yeni geliştirilen INF ların haftada birkez uygulanması yeterli olmaktadır (Pegile interferonlar). 271 hastalık bir vaka serisinde 6 aylık INF tedavisi sonrasında HBeAg seokonvarsiyon oranı %32, HBsAg serokonversiyon oranı ise %6 bulunmuştur. Bu oranlar oral yolla kullanılan antiviral ajanlarla elde edilen sonuçlardan anlamlı olarak daha yüksektir. Ancak yan etkilerin sık görülmesi ve enjeksiyon yoluyla uygulanma zorunluluğu nedeniyle hastalar ve doktorlar tarafından tercih edilirliği azalmıştır. Soğuk algınlığı veya grip benzeri semptomlar, depresyon, ekstremitelerde his kaybı, kan hücrelerinde azalma, kas ağrıları, yorgunluk hissi, baş ağrısı ve kilo kaybı INF tedavisi sırasında en sık görülen yan etkilerdir.
Oral yolla kullanılan antiviral ajanlar içinde günümüzde en çok tercih edilenler ‘entacavir’ ve ‘tenofovir’ dir. Entacavir bir guanozin analoğu olup DNA polimerazı inhibe ederek antiviral etki gösterir. Günde 0,5-1mg dozunda kullanıldığında 2 yıllık tedavi sonrasında hastaların %80 inde HBV-DNA kaybolmakta, %87 sinde de transaminaz seviyeleri normale inmektedir. Hastaların %23 ünde HBeAg serononversiyonu gelişirken, 5 yıllık tedavi sonrasında hastaların %1,4 ünde HBsAg serokonversiyonu (serumda HBsAg kaybı) oluşmaktadır. İlaca bağlı belirgin yan etki bildirilmemiştir ve genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilir. İlaca karşu direnç gelişimi nadir olup 5 yılda %1 civarındadır.
Tenofovir daha yeni bir antiviral ajan olup günde 300mg dozunda kullanılır. 1 yıllık tedavi sonrasında hastaların %93 ünde HBeAg serokonversiyonu gelişmekte, 3 yıllık tedavi sonrasında da Hastaların %8 inde HBsAg serokonversiyonu oluşmaktadır. 4,5 yıl tenofovir tedavisi sonrasında Hastaların %87 sinde histolojik düzelme sağlanmakta, %51 inde de fibrozisde gerileme sağlanmaktadır.
MİNİ SÖZLÜK
ALT (Alanin aminotransferas): Karaciğerde yapılan bir enzim. Karaciğer hücrelerinin viral, toksik, iskemik vb. sebepler nedeniyle hasarlanması sonrasında kandaki seviyesi artar. Normal değeri < 40 IU/ L dir
AST (Aspartate aminotransferas): Karaciğerde yapılan bir enzim. Kanda seviyesinin artması karaciğer hücresi hasarlanmasının bulgusu olabilir. Normal değeri < 40 IU/ L dir.
Albumin: Karaciğerde yapılan ve kapiller damarlardan dokulara sıvı sızmasını engelleyen ve kandaki bir çok maddenin taşınmasını sağlayan bir protein. Karaciğer veya böbrek hastalıkları sonucunda kandaki düzeyi azaldığında vücut boşluklarında ve bacaklarda sıvı toplanması sonucunda ödem ve asit oluşur. Normal serum seviyesi 3.5-4.5g/gl dir.
Alkalin fosfataz (Alkaline phosphatase): Karaciğerde, kemikte, barsaklarda ve plasentada yapılan bir enzim. Karaciğer ve safra yolları hastalıklarında serum seviyesi yükselebilir. Normal değeri < 112 IU / L dir.
Alfa-fetoprotein: Kanser hücrelerinden salgılanan bir protein. Karaciğer kanserinde (Hepatosellüler karsinom) kanda çok yüksek seviyelere ulaşır.
Antikor (Antibody – ab): Vücudun bağışıklık sisteminin vücuda giren yabancı maddelere (proteinler, kimyasal maddeler, toksinler, virüsler, bakteriler vb.) karşı oluşturduğu protein yapısındaki maddeler. İnfeksiyon veya aşılanma sonrasında oluşan antikorlar vücudu daha sonra karşılaşılacak benzer enfeksiyonlara karşı korurlar.
Antijen (Antigen – ag): Bakteri, virüs veya değişik hücrelerin yüzeyinde bulunan ve vücudun bağışıklık sistemini antikor oluşturmak üzere uyaran protein yapısındaki maddeler.
Bilirubin: Kırmızı kan hücrelerinin (Alyuvarlar) parçalanması sonucunda ortaya çıkan sarı renkli bir pigment (boyar madde). Karaciğer fonksiyonları bozulduğunda kanda düzeyi yükselerek göz aklarının ve derinin sararmasına, idrar renginin koyulaşmasına yol açar. Normal serum seviyesi <1.2mg/dl dir.
Biyopsi (Karaciğer biyopsisi): Karaciğerdeki hasarlanmanın derecesini saptamak amacıyla karaciğerden ince bir iğne ile parça alınması. Genellikle bu işlem için hastanın hastanede yatması gerekmez ve lokal anestezi ile yapılır.
Core antikoru (Core antibody- HBcAb veya anti-HBc): Vücudun bağışıklık sistemi tarafından oluşturulan ve HBV ne bağlı mevcut veya geçirilmiş enfeksiyon varlığını gösteren bir protein.
Core antijeni (Core antigen – HbcAg): HBV DNA sı etrafında bir kabuk oluşturan protein.
ccc DNA (Covalently Closed Circular DNA): HBV DNA sının infekte karaciğer hücre çekirdeğinde çok sayıda kopya oluşturan ve virüsün karaciğer hücresi içinde çoğalmasında anahtar rol oynayan kısmı. Karaciğer biyopsisi ile alınan doku örneklerinde araştırılır.
ccc DNA nın karaciğer hücrelerinden temizlenmesi teorik olarak karaciğerin HBV den temizlendiğinin bir göstergesi olarak kabul edilir.
DNA polimeraz: HBV DNA sının çoğalması (replikasyonu) için gerekli olan bir enzim
Dekompanse siroz: Karaciğer sirozunun geç dönemi. Karaciğer fonksiyon testlerinin bozukluğu ve karında, bacaklarda şişme, kan pıhtılaşma bozuklukları, kanama vb. ve diğer komplikasyonlarla birlikte bulunur. Karaciğer transplantasyonu dekompanse siroz döneminde düşünülür.
e antijeni (HBeAg): HBV nün aktif çoğalması sırasında oluşturulan bir protein. Kanda HBeAg pozitif bulunması virüsün aktif olarak çoğaldığının göstergesidir.
e antikoru (HBeAb veya anti-HBe): Akut HBV enfeksiyonu sırasında geçici olarak veya kronik HBV enfeksiyonu seyrinde bağışıklık sistemi tarafından yapılan antikordur (Bkz.antikor). Antiviral tedavi gören hastalarda e antijeninin (HBeAg) kaybolarak e antikorunun oluşması (anti-HBe) serokonversiyon olarak adlandırılır ve tedaviye uzun süreli yanıt alınacağının bir göstergesidir.
Fibrozis: Kronik infeksiyon ve inflamasyon (iltihap) sonrasında bağ dokusu (skar dokusu) oluşumu. Karaciğer sirozunda karaciğerde yaygın fibrozis oluşumu söz konusudur.
GGT (Gamma-glutamyl transferase): Karaciğer ve safra yolları hastalıklarında kan seviyesi artabilen bir enzim. HBV enfeksiyonu seyrinde tipik olarak yükselmemekle birlikte kronik HBV enfeksiyonu seyrinde karaciğer sirozu veya karaciğer kanseri oluştuğunda serum seviyesi artabilir. Normal değeri <60 IU/L dir.
HBV- DNA (Deoxyribonucleic acid): HBV nün yapımını kontrol eden nükleik asit. Serumda yüksek miktarda HBV saptaması ( >20.000/ml ) aktif viral çoğalımın varlığını gösterir. Antiviral tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır.
Karaciğer enzimleri: Vücuttaki metabolik olaylarda rol oynayan kimyasal reaksiyonları katalize eden değişik proteinler (ALT, AST, GGT, Alkalin fosfataz vb.). Karaciğer hücreleri herhangi bir nedenle hasarlandığında bu enzimlerin kan dolaşımına geçmesi sonrasında kandaki düzeyleri yükselir ve karaciğer hastalıklarının teşhisinde yardımcı olurlar.
Pıhtılaşma faktörleri: Kanın pıhtılaşmasını sağlayan ve karaciğerde yapılan protein yapısında maddeler. Karaciğer sirozunda ve akut karaciğer yetersizliğinde bu faktörlerin eksikliği nedeniyle spontan kanamalar oluşur veya başka sebeplerle oluşan kanamaların durması güçleşir.
Protrombin zamanı: Karaciğerde yapılan pıhtılaşma faktörlerinin fonksiyonlarını (kanın pıhtılaşma yeteneğini) ölçen bir testtir. Karaciğer sirozunda veya akut karaciğer yetersizliğinde pıhtılaşma faktörlerinin yetersizliğine bağlı olarak protombin zamanı uzar. Normal değeri <14sn dir.
Serokonversiyon: Antijen pozitif / Antikor negatif durumdan Antijen negatif / Antikor pozitif duruma dönüşüm. HBsAg (Hepatit B yüzey antijeni) nin anti-HBs (Hepatit B yüzey antikoru) na serokonversiyonu virüsün vücuttan tamamen temizlendiğini ve hayat boyu bağışıklık oluştuğunun bir göstergesi olarak kabul edilir.
Siroz: Kronik inflamasyon sonrasında karaciğerde geriye dönüşümsüz bağ dokusu oluşumu. Sirozda karaciğer fonksiyonları bozulur ve bunlara bağlı çeşitli belirtiler ortaya çıkar (Bkz. Karaciğer sirozu)
Yüzey antijeni (HBsAg) (Hepatitis B surface antigen): HBV ile enfekte karaciğerde yapılan bir protein. Kanda yüzey antijeni, e antijeni ve HBV-DNA saptandığında hastanın yüksek derecede bulaştırıcı olduğu kabul edilir. Kanda bulunması akut enfeksiyonu, HBV taşıyıcılığını veya kronik HBV enfeksiyonu varlığını gösterir.
Yüzey antikoru (HBsAb veya anti-HBs) (Hepatit B surface anticor): HBV ile bulaş veya aşılanma sonrasında vücudun bağışıklık sistemi tarafından virüsün yüzey antijenine karşı oluşturulan protein (antikor). HBsAg (Hepatit B yüzey antijeni) nin kaybolup anti-HBs nin ortaya çıkması virüsün vücuttan tamamen temizlendiğini ve hayat boyu bağışıklık oluştuğunun bir göstergesi olarak kabul edilir.
KAYNAKLAR
1-Nebbia G, Peppa D, Maini MK.Hepatitis B infection: current concepts and future challenges.QJM 2012;105:109-13.
2-Aspinall EJ, Hawkins G, Fraser A, Hutchinson SJ, Goldberg D.Hepatitis B prevention, diagnosis, treatment and care: a review.Occup Med 2011;61:531-40.
3-Bhattacharya D, Thio CL.Review of hepatitis B therapeutics.Clin Infect Dis 2010;51:1201-8.
4-Liang TJ.Hepatitis B: the virus and disease Hepatology 2009;49:13-21.
5-Tang CM,Yau TO,Yu J.Management of chroniv hepatitis B infection. Current treatment guidelines,challenges, and new developments. WJG 2014;28:6262-78.