Stj.Dr.Selen Soylu, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Kronik pankreatit nedir?
Şiddetli olabilen karın ağrısı, pankreasta kalıcı fonksiyon bozukluğu ve yapısal değişikliklerin gözlendiği pankreasın müzmin iltihabi bir hastalığıdır. İlerleyici bir hastalık olan kronik pankreatit nadiren geriler.
Kronik pankreatitin nedenleri nelerdir?
Alkol ve diyet: Alkol alımı, kronik pankreatitin en sık nedenidir (%65-80). Hastaların %80 i erkektir. Alkolle birlikte sigara kullanmak pankreatit gelişme riskini artırmaktadır. Uzun süre alkol kullananların %10 unda kronik pankreatit gelişmektedir. Genetik faktörler ve beslenme alışkanlığı alkole bağlı kronik pankreatit gelişimini etkileyebilir. Yüksek protein ve yağ tüketimiyle kronik pankreatit arasında ilişki vardır. Risk olarak alkol, protein ve yağ birbirlerinin etkisini artırırlar.Pankreasta yapısal hasar ve klinik bulgular en az 8-10 yıl süreyle günde 80 gramın üzerinde alkol alımıyla oluşur (Bu miktar yaklaşık 1000 L alkol tüketilmesi anlamına gelir). Günlük alkol tüketimdeki her 20g lık artış kronik pankreatit gelişme riskini 1,4 kat artırır. Pratikte, 5 yıldan az bir süre aralıklı alkol tüketiminde alkole bağlı kronik pankreatit oluşma olasılığı oldukça düşüktür. Hastalığın ilk 10 yılında pankreasta genelikle kalsifikasyonlar (kireçlenme) ortaya çıkar.
İdyopatik (Sebebi bilinmeyen) kronik pankreatit: Kronik pankreatitin ikinci en sık görülen türüdür (%20). Kronik pankreatite neden olabilecek diğer sebepler uzaklaştırıldıktan sonra idyopatik kronik pankreatit düşünülebilir. İdyopatik kronik pankreatitin 20 li yaşlarda ortaya çıkan erken tip ve 50-60 lı yaşlarda ortaya çıkan geç tip olmak üzere iki çeşidi vardır. Erken ortaya çıkan idyopatik kronik pankreatitte ağrı belirgindir ve hastaların çoğunda cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur. Bu tipte diabet (şeker hastalığı) nadirdir. İleri yaşlarda ortaya çıkan tipinde ise hastaların ancak yarısında ağrı belirgindir. Pankreasta kalsifikasyonlar hastalığın ileri dönemlerinde (>20 yıl) ortaya çıkar. Bu tipte diabet daha sık görülür (%20-25).
Otoimmun pankreatit: Kronik pankreatitlerin %3-5 inden sorunludur. Lenfoplazmositik sklerozan pankreatit olarak ta bilinir. Erkeklerde ve orta yaş üzerinde daha sık görülür. Pankreastaki kan damarları (venüller) ve enzim kanalları çevresinde yoğun lenfosit birikimi ve bağ dokusu oluşumu (fibrozis) ile karakterize bir hastalıktır. Pankreas büyük ve sert kıvamlıdır. Safra yollarında tıkanma ve sarılık oluşabilir ve pankreas kanserindan ayrılması güç olabilir. Kanda IgG4 seviyesi ve sedimantasyon hızı yükselmiştir. Birlikte başka otoimmun hastalıklar bulunabilir (glomerulonefrit, retroperitoneal fibrozis, tükrük bezi hastalıkları vb.)
Tropikal pankreatit: Endonezya, Hindistan gibi bazı ülkelerde genellikle 15-16 yaşlarındaki kişilerde rastlanan, nedeni bilinmeyen bir pankreatit türüdür. Hastalık hızlı ilerler ve pankreastaki kalsifikasyon belirgindir. Kilo kaybı, şiddetli karın ağrısı, diyabet ve beslenme yetersizliği bu tipin en önemli klinik bulgularıdır.
Kalıtsal (kronik ailesel pankreatit, herediter pankreatit): Otozomal dominant geçişli, karın ağrısı ve pankreas kalsifikasyonuyla karakterize nadir bir hastalıktır. Kronik pankreatitlerin %1 inden azından sorumludur. Katyonik tripsinojen gen mutasyonu (PRSS1) sonucunda pankreatik enzimlerin pankreas içinde aktive olması sonucunda kronik pankreatit gelişir. Hastalar pankreas kanseri gelişimi ile erken yaşta kaybedilirler.
Hiperkalsemi ve hipertrigliseridemi: Kronik pankreatit vakalarını %1 den azını oluşturur. Hiperkalsemide pankreas kanalları içinde kalsiyum birikerek pankreasta harabiyete neden olur.
Kistik fibrosis: Pankreas kanallarında pankreas öz suyununu aşırı derecede katılaşmasına bağlı tıkanıklık oluşması sonrasında ortaya çıkar. Bu hastalarda tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları bulunur.
Tümör ve travma: Pankreas kanalında tıkanıklığa yol açan tümörler, kronik pankreatite neden olabilirler. Delici ve künt travmalar ise pankreasta iltihabi reaksiyona, pankreas kanalında hasar ve tıkanmaya neden olarak kronik pankreatite yol açabilir. Pankreas kanalındaki zedelenme sonucu pankreas salgısı karna geçip karın zarı boşluğunda pankreatik sıvı oluşabilir.
Kronik pankreatitin belirtileri nelerdir?
Karın ağrısı: Ağrı karın üst kısımlarında hissedilir, kuşak tarzında olabilir ve sırta omuza vurabilir. Ağrı genellikle yemek sonrasında ortaya çıkar ve bulantı ve kusma eşlik edebilir. Kronik pankreatitlilerde sık görülen bulantı ve kusma özellikle alkol içimi ve yemek sonrası artabilir. Bu hastalarda karın ağrısı önemli bir sorun olduğundan kronik pankreatitlilerde ağrı kesici ilaçlara bağımlılık görülebilir.
Kilo kaybı ve sindirim bozukluğu: Pankreastaki hücrelerin yıkımına bağlı olarak pankreasta enzim yapımının azalması protein ve yağların sindiriminin ve dolayısıyla da emiliminin aksamasına ve böylece kilo kaybı ve beslenme bozukluğuna neden olur. Yağ ve protein emiliminde sorun yaşanması pankreasın enzim salgılama kapasitesinin ancak %80’inin bozulmasından sonra görülür. Hastaların çoğunda kilo kaybının nedeni; diyabet, steatore (yağlı dışkılama) ve karın ağrısına ikincil beslenme bozukluğudur.
Kronik pankreatitte yağlı dışkınının tuvalette görünümü
Diyabet: Nedeni, pankreastaki adacık hücrelerinin harabiyetiyle kan insülin seviyesindeki düşüştür. Diyabetin ortaya çıkması için pankreasın %75’i, steatore (yağlı dışkılama) için %80’ı harabiyete uğramalıdır. Bu nedenle diyabet steatoreden daha erken ortaya çıkar. Sık görülmesine rağmen diyabet nadiren ilk bulgu olabilir. Kronik pankreatitin süresi uzadıkça diyabet sıklığı artar. Hastaların insülin gereksinimi az olmakla birlikte kan şekeri normalin altına düşmesi (50 mg/dl’nin altına) daha sık ve ciddi seyirlidir.
Steatore: Dışkıyla aşırı yağ kaybı olmasıdır. Dışkı açık renkte, kötü kokulu olup tuvalet taşına yapışan özelliktedir.
Kronik pankreatit tanısı nasıl koyulur?
Fizik muayene: Kronik pankreatitte karın muayenesi sırasında ağrı bulunabilir. Karın ağrısı olan alkolik hastada kronik pankreatit ve öncelikle pankreasta bir hasar olabileceği düşünülmeli ve ayrıca bir pankreas kanserinin olmadığı gösterilmelidir.
Sekretin testi: Kronik pankreatit tanısında en duyarlı testtir. Sekretin kişiye damardan verildikten sonra toplanan on iki parmak barsağı salgı hacmi ve salgı içindeki bikarbonat miktarı belirlenir. Bikarbonat miktarı ve salgı hacminin düşük olması kronik pankreatite işaret eder.
Serum enzimleri: Kanda amilaz ve lipaz yükselebilir. Safra yollarında aralma olan vakalarda sSerum bilirubin ve alkalen fosfataz (ALP) değerleri yükselir, ancak aynı bulguların pankreas kanserinde de görülebileceği unutulmamalıdır. Otoimmün pankreatitte eritrosit sedimantasyon hızında ve serum IgG4 seviyesinde yükselme görülür.
Pankreas fonksiyon testleri: Pankreatik fonksiyon testleri hekime pankreasın yeterli miktarda sindirim enzimi yapıp yapmadığını gösterir. Pankreasın ekzokrin fonksiyonunu kontrol etmek için dışkıda pankreatik elastaza bakmak basit ve etkili bir yöntemdir. 200 ug/g altındaki bir değer, pankreatik yetersizliğine işaret eder.
Pankreasın görüntülenmesinde kullanılan testler: Ultrasonografi (US), bilgisayarlı batın tomografisi (BT), manyetik rezonans inceleme (MR) ve ERCP (Bkz. Endoskopi ve ERCP) gibi yöntemler kullanılarak kronik pankreatite bağlı yapısal değişiklikler hakkında bilgi edinilir.
Dışkıda yağ tayini: Kronik pankreatitte önemli bir bulgu olan steatore (yağlı ishal) dışkıyla atılan yağ miktarının ölçülmesiyle anlaşılır. Üç gün süreyle günde 100g yağ içeren diyetle beslenen hastanın dışkısı 72 saat süreyle toplanır ve özel yömtemlerle dışkıda atılan yağ miktarı ölçülür. Normal insanlarda 24 saatlik dışkıdaki yağ miktarı 7g ın altındadır. Steatoresi olanlarda bu miktar 18-20g ın üzerine çıkar. Bazı vakalarda bu miktar 50g ın üzerine çıkabilir.
Kronik pankreatitte pankreasta kalsifikasyonlar
Kronik pankreatit nasıl tedavi edilir?
Kronik pankreatit tedavisinde amaç ağrıyı kontrol altına almak ve alınan gıdaların sindirimi ve emilimini düzenlemektir. Bu amaçla öncelikle eğer kullanılıyorsa alkol alımı kesilmeli ve kronik pankreatite neden olan hastalık tedavi edilmelidir. Ağız yolu ile yüksek dozda verilecek sindirim enzimleri ve yağdan fakir bir diyet uygulanması ile ağrının azaltılmasına çalışılır. Gereken vakalarda ağrı kesiciler ve ağrının geçirilmesine yönelik sinir blokajı gibi daha girişimsel yöntemler uygulanabilir. Diabet gelişen vakalarda buna yönelik bir tedavi uygulanır. İnatçı karın ağrısı, pankreatik asit (karında sıvı birikmesi), pankreatik psödokist, sindirim sisteminde kanama ve safra yolu ve/veya on iki parmak barsağında tıkanıklıklar ortaya çıkan hastalarda cerrahi tedavi uygulanır. Sadece safra yolunda darlık gelişen vakalarda ERCP ile safra yoluna stent yerleştirilerek darlık açılır (Bkz. Endoskoppi, ERCP).
KAYNAKLAR
1-DiMagno MJ, DiMagno EP.Chronic pancreatitis.Curr Opin Gastroenterol 2012;28:523-31.
2-Tan DM, Sherman S.Endoscopic therapy in chronic pancreatitis.Korean J Intern Med 2011;26:384-99.
3-Aimoto T, Uchida E, Nakamura Y, Yamahatsu K, Matsushita A, Katsuno A, Cho K, Kawamoto M.Current surgical treatment for chronic pancreatitis.J Nippon Med Sch 2011;78:352-9.
4-Zhang L, Smyrk TC.Autoimmune pancreatitis and IgG4-related systemic diseases.Int J Clin Exp Pathol 2010;3:491-504.
5-Waljee AK, Dimagno MJ, Wu BU, Schoenfeld PS, Conwell DL.Systematic review: pancreatic enzyme treatment of malabsorption associated with chronic pancreatitis.Aliment Pharmacol Ther 2009;29:235-46.