Stj.Dr.Aslı Sert, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı.
Kist hidatik uzak doğu, orta doğu, doğu Avrupa ve güney Amerika’da daha sık olmak üzere dünyanın her tarafında görülebilen, Hipokrat ve Galen zamanından beri bilinen bir hastalıktır. Ülkemizde de oldukça yaygındır. Köpeklerin başı boş dolaşarak enfekte hayvan organlarıyla beslenebildiği bölgelerde daha sık görülür. Ekinokokoz (Echinococcosis) olarak ta bilinir. İnsanda 3 tip ekinokokoz tanımlanmıştır. En sık görülen form kistik ekinokokoz olup (hidatik kist hastalığı) eccinococcus granulosus olarak bilinen bir parazit tarafından oluşturulur (Ekinokoküs granülosus, EG). EG 0.4-0.6 cm uzunlukta olup, baş, boyun, dişi ve erkek cinsel organlar ve uterus (döl yatağı) olmak üzere 4 parçadan oluşur. Parazit başta karaciğer olmak üzere vücuttaki değişik organlarda kistlerin oluşmasına yol açar (kistik ekinokokoz). Diğer bir tür alveolar ekinokoktur (Echinococcus multilocularis veya alveolaris). Alveolar hidatik hastalık daha nadir olarak ve özellikle kuzey ülkelerinde görülür ve insanda daha ciddi ve ölümcül olabilen bir hastalık oluşturur. Nadir görülen diğer bir tür polikistik ekinokokoz olup (echinococcus multilocularis) ekinokoküs vogeli tarafından oluşturulur.
Köpeklerin incebarsağında parazitlenen EG un yumurtaları veya gebe halkaları köpeğin dışkısı ile çevreye yayılır. Yumurtalarla kirlenen içme suları, meyveler ve sebzeler tüketildiğinde ya da bu yumurtalarla bulaşmış olan eller ağza götürüldüğünde yumurtalar insanın sindirim kanalına girmiş olur. EG yumurtaları köpeğin kuyruk, anüs ve ağız çevresindeki tüylerde bulunabilir ve köpeği okşayan insanlar ellerini iyi yıkamazlarsa yumurtaları ağız yoluyla alabilirler. Ağız yoluyla alınan yumurtalar insanın incebarsağına ulaştığında yumurtalardan larva denilen yavrular çıkar. Larvalar daha sonra bağırsak duvarını geçerek kan yoluyla karaciğere ulaşırlar. Karaciğere ulaşan larvaların büyük bir kısmı burada tutulur ancak burada tutulamayan larvaların bir kısmı karaciğer toplar damarı yoluyla sistemik dolaşıma geçerek akciğere ve daha nadir olarak vücuttaki diğer organlara yayılabilirler. Akciğerler, meme, tiroid, kemikler, dalak ve beyin larvaların ulaşarak yerleşebildiği başlıca organlardır. Larvalar yerleştikleri organda ‘hidatik kist’ denilen bir kistik yapının oluşmasına neden olurlar.
Hidatik kistin yaşam döngüsü
(Manual on Echinococcosis in humans& animals: a public health problem of global concern. Eds Eckert J,Gemmell MA. Paris, France,20111)
Hidatik kistin yapısı
1. En dışta bağ dokusundan oluşan bir katman bulunur ( perikist).
2. Perikistin altında beyaz renkte ve lipopolisakkaritten olusan kısmen sert bir tabaka bulunur (cuticula).
3. Cuticulanin altında cuticulayı, kist sıvısını ( kaya suyu) ve kist içindeki skolekslerin yapımını temin eden germinatif (üretici) zar bulunur.
4. Germinatif membranın altında, kist sıvısı ve skoleksleri içeren kist boşluğu yer alır. Primer kistin germinal tabakasından gelişerek kist içine düşen sekonder kistlere ‘kız vezikül’ denir
Hidatik kistin yapısı
(Manual on Echinococcosis in humans& animals: a public health problem of global concern. Eds Eckert J,Gemmell MA. Paris, France,20111)
Kist oluştuktan sonra yavaş yavaş büyümeye başlar. Kistin büyüyerek belirti verebilecek boyuta ulaşması yıllar alabilir. Kist büyüdükçe çevresindeki dokuya bası yaparak yerleştiği organa hasar verebilir. Kist kendiliğinden veya travma ile ya da teşhis amacıyla yapılan bir girişim sırasında iğne vb. ile delindiğinde kist sıvısı ve içindeki skoleksler ve larvalar çevre dokuya yayılarak yeni kistlerin gelişmesine yol açabilir. Bazen bu yırtılma sırasında anaflaksi gelişebilir (tüm vücudu etkiyen ve ölüme yol açabilecek şiddetli allerjik reaksiyon).
Hidatik kistte klinik bulgular
Olguların %60’ında (%40-80) genellikle tek organ tutulmuştur ve çoğunlukla tek kist bulunur. En sık tutulan organ karaciğerdir (%70) ve kist sıklıkla karaciğerin sağ lobunda yerleşmiştir. İkinci en sık tutulan organ akciğerdir.
Kuluçka dönemi aylar hatta yıllar sürebilir. Semptomlar kistin yerleştiği organa, kistin yerleşim yerine, büyüklüğüne ve kist ile çevre dokuların ilişkisine bağlı olarak değişir.
Hidatik kist erken dönemde çoğunlukla bir belirti (semptom) oluşturmaz ve hastaların çoğunda başka bir nedenle yapılan görüntüleme sırasında tesadüfen saptanır (asemptomatik hastalık). Parazit alındıktan yıllar sonra karaciğer içinde yavaş yavaş büyüyen kist, karaciğerin büyümesine (hepatomegali) yol açar. Bu durum bazı hastalarda karın sağ üst kadranında ağrı ve gerginlik hissi oluşturabilir. Bazı vakalarda kistin safra yollarına bası yapmasına veya safra yollarına açılmasına bağlı olarak sarılık gelişebilir. Akciğerde yerleşen büyük kistler göğüs ağrısı yapabilir veya nefes darlığına yol açabilir.
Hidatik kist hastalığında teşhis
• Epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesi
• Hastalığa ait belirtilerin varlığı
• Görüntüleme yöntemlerinin kullanılması
• Serolojik testler (Kan serumu kullanılarak yapılan ve vücudun hastalık etkenine karşı geliştirdiği antikor vb. maddelerin saptanmasına yönelik testler)
• Moleküler yöntemler
Rutin Testler:
• Rutin laboratuvar testleri genellikle normaldir. Karaciğer fonksiyon testlerinden transaminazlar, GGT ve bilüribin yüksek bulunabilir (bkz. karaciğer fonksyon testleri)
• Kistin safra yollarına basısı veya safra yollarına açılması durumunda GGT, ALP ve amilaz yüksekliği ve eozinofili olabilir.
• Olguların 1/3 inde hipergamaglobulinemi, 1/4 inde de periferik kanda eozinofili vardır.
Görüntüleme yöntemleri;
• Ultrasonografi
• Bilgisayarlı tomografi (BT)
• ERCP (Bkz. Endoskopi bölümü)
Serolojik testler;
• ELISA
• Echinococ – IHA
• Casoni – Weinberg Testi
Gharbi (1981, Tip) ve WHO-IWGE (2001, CE) sınıflandırmaları
(Ultrasonografi kullanılarak yapılan bir sınıflandırmadır)
Bilgisayarlı tomografide (BT) karaciğerde hidatik kistin görünümü
Hidatik kist hastalığının komplikasyonları
Perforasyon: Karaciğer içerisindeki kist, darbeler veya egzersiz nedeniyle perfore olabilir. Kist içindeki antijenik proteinler vücuda yayılıp anaflaktik şoka neden olur.
Akciğere fistülizasyon: Komşuluk nedeniyle kist akciğere açılıp plevral effüzyon (akciğer zarları arasında sıvı birikmesi) ve bronkobilier fistüle (kistin hava yollarına açılması) neden olabilir. Hava yollarına (bronşlara) açılan kistin sıvısı ağız yoluyla dışarı boşalabilir.
Obstrüktif sarılık (Tıkanma sarılığı): Kistin safra yollarına basısı veya safra yollarına açılması sonucu ortaya çıkar. En sık görülen komplikasyondur.
Apseleşme: Mikroorganizmaların, kistin safra yollarına açılması sonucunda veya kan yoluyla gelerek kisti enfekte etmesiyle ortaya çıkar.
Intravasküler perforasyon: Kistin bir damara açılması sonucunda kist sıvısı kana karoşır. Anaflaktik şoka neden olur, nadir görülen bir komplikasyondur.
Hidatiyozdan korunma Yolları
Ev hayvanlarının parazitten arındırılmalı, infekte hayvan etlerinin tüketilmemeli, hayvan dışkısıyla temasta bulunabilecek meyve ve sebzeler iyi yıkanmadan yenmemeli, koyun vb. hayvan leşlerinin başıboş köpekler tarafından yenilmesinin önüne geçilmeli ve hayvancılıkla uğraşan kişilerin çevre ve el temizliği konusunda titiz davranmaları sağlanmalıdır.
Hidatik kist hastalığını tedavisi
Cerrahi tedavi: Temel tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavinin prensipleri parazitin inaktive edilmesi, germinal matriksin ortadan kaldırılması ve geride kalan kavitenin (boşluğun) kapatılmasıdır. Cerrahi tedaviyle birlikte ilaç tedavisi de uygulanmalıdır. Birden fazla organda kist bulunması ve kistin vücutta riskli bir bölgede gelişmiş olması durumunda cerrahi tedavi uygulanamayabilir.
Perkütan drenaj: Bu yömtemde dışardan sokulan bir iğne ile kist içine saf alkol enjekte edildikten 20-30 dakika sonra kist sıvısı boşaltılır. İşlem öncesinde ve sonrasında hasta ilaç tedavisi altında olmalıdır.
Tıbbi tedavi (İlaçla yapılan tedavi): Ameliyatın tolere edilemeyeceği durumlarda kullanılır. Bu amaçla kullanılan ilaç ‘albendazoldür. Günde 2 kez 400mg 6-9 ay süreyle verilir. İlaç 1 ay kullanılıp 15 gün ara verilerek uygulanır. Amaç kistin büyümesini önlemektir.
Kaynaklar
1- Unat EK,Yücel A, Samasti M. Tıp Parazitolojisi. Ed: Unat EK. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları,Istanbul,1991.
2- Manual of eEchinococcosis in humans& animals: a public helath problem of global concern. Eds Eckert J,Gemmell MA. Paris, France,2011.
3- Kaymaz A. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Hepatobilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları Sempozyum Dizisi No:28, 2002.
4- Nunnari G, Pinzone MR, Gruttadauria S, et al.Hepatic echinococcosis: clinical and therapeutic aspects. World J Gastroenterol. 2012;18(13):1448-58.
5- Polat P, Kantarci M, Alper F, Suma S, Koruyucu MB, Okur A. Hydatid disease from head to toe. Radiographics. 2003;23(2):475-94.
6- Ranzini AC, Hale DC, Sonam, Phentok L, Adams V. Ultrasonographic diagnosis of pelvic echinococcosis: case report and review of the literature.J Ultrasound Med. 2002;21(2):207-10.
7- Wen H, New RR, Craig PS.Diagnosis and treatment of human hydatidosis.
Br J Clin Pharmacol. 1993;35(6):565-74.
Sorularınız için;
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
0216 3505372