Karaciğer Kanseri

(Primer karaciğer tümörleri)

Stj. Dr. Çağrı Erdim, Stj.Dr.Belma Kurtoğlu, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

Karaciğer kanserleri primer (karaciğerden kaynaklanan kanserler) ve metastatik (başka bir organdaki tümörün karaciğer sıçraması sonucunda ortaya çıkan tümörler) olmak üzere iki ana guruba ayrılır. Karaciğerin metastazik tümörleri genellikle birden çok sayıda olup %80 i sindirim sisteminden kaynaklanan tümörlere bağlıdır. Primer karaciğer tümörleri  ise genelllikle hepatoselüler karsinomlar olup kolanjiokarsinom, hepatoblastom ve anjiosarkom daha nadir görülen türlerdir.Primer karaciğer kanserinde tedavinin başarısı erken teşhise bağlı olup cerrahi rezeksiyon yapılabilen hastalarda 5 yıllık yaşam oranı %30 civarındadır.

HEPATOSELÜLER KARSİNOM (Hepatocellular carcinoma) (HCC)

Hepatoselüler karsinom (HCC) giderek artan sıklıkta görülmeye başlayan ve genellikle ileri evrede tanı koyulan bir kanser türüdür. Tüm kanserler içinde 6.sırada yer alır ve dünyada her yıl yaklaşık 600.000 kişi bu kanser nedeniyle yaşamını yitrirmektedir. Avrupa ve ABD’de yıllık yeni hasta sayısı 2-4/ 100.000 dür. Erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha sık görülür. Asya ve Güney Afrika’da görülme sıklığı artmakta ve 100/100000 e ulaşmaktadır. HCC’un yeryüzündeki dağılımı, Hepatit B epidemiyolojisi ile paralellik göstermektedir. Hastalık batı ülkelerinde genellikle 50-60 yaş civarında görülürken hastalığın daha sık görüldüğü Asya ve Afrika’da daha genç yaşlarda (25-35) ortaya çıkmaktadır .

HCC  oluşumuna yol açan nedenler nelerdir?

Karaciğer sirozlu hastalarda   yıllık HCC karsinom gelişme oranı %5 civarındadır ve bu hastaların 1/3 inde  HCC  gelişir.  Bu nedenle hepatit B ve hepati C virüsü ile enfekte olan hastaların ve diğer nedenlere bağlı kronik karaciğer hastalığı bulunan hastaların yılda 2 kez ultrasonografik inceleme ve kanda alfafetoprotein (AFP) ölçümü ile  HCC  gelişimi  bakımından  izlenmeleri gerekir.

•  Hepatit B Virüsü
•  Hepatit C Virüsü
• Alkolik Siroz
• Hepatik Adenom
• Aflatoksinler
• Wilson Hastalığı
• Bitkisel alkaloidler
• Oral Kontraseptifler
• Androjenik Steroidler
• Vinyl Chloride
• Kontrast Maddeler (Thorotrast)

HCC un belirtileri nelerdir?

Kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık, karın sağ üst kadranda ağrı ve ateş hastalığın başlıca bulgularıdır. Karında sıvı toplanması (ascites) ve karaciğerde büyüme olabilir. Özellikle karaciğer sirozu olan bir hastada ani kilo kaybı ve sarılığın ortaya çıkması HCC gelişimini akla getirmelidir.

HCC nasıl teşhis edilir?

Laboratuar:

HCC lu hastaların büyük bir çoğunluğunda serumda bir tümör belirteci olan alfa-fetoprotein (AFP) seviyesi yükselmiştir. Kanda ölçülen AFP seviyesinin 10 un  üzerinde bulunması halinde  hasta HCC  yönünden incelenmelidir.  Karaciğer fonksiyon testlerinde ( Alkalen fosfataz, GGT, bilüribinler, LDH) değişik oranlarda artışlar olabilir (Bkz. Karaciğer fonksiyon testleri ). Kronik karaciğer hastalığı olan bir hastada LDH ve alkalen fosfataz seviyesindeki ani yükselmeler HCC u düşündürmeli ve karaciğer görüntülemesi ile birlikte kanda AFP seviyesi kontrol edilmelidir.

Görüntüleme Yöntemleri:

Karaciğerdeki lezyonu görüntülemek için; Ultrasonografi (US),Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme yöntemleri kullanılır.

US özellikle yüksek riskli gruplarda bir tarama testi olarak kullanılır. US ile karaciğerdeki tümör ve tümörün karaciğerdeki büyük damarlara (vena porta ve vena hepatika) yayılımı gösterilebilir. Ayrıca tanı için US altında ince iğne biyopsisi de yapılabilir ancak günümüzde görüntüleme yöntemlerinin gelişmiş olması ve biyopsi yoluna ekim riski nedeniyle bu yöntem giderek daha az kullanılmaktadır. MR tümörün karaciğer içindeki diğer yapılara yayılımını gösteren en iyi yöntemdir. Şüpheli durumlarda ve anatomik varyasyonların saptanması amacıyla hepatik Anjiografi den faydalanılır.

HCC da evreleme

HCC un evrelenmesinde aşağıda görülen değişik evreleme sistemleri kullanılır. Evreleme, hastaya uygulanacak tedavinin seçimine karar verilmesini sağlar.

Tedavi

Tümörün cerrahi olarak çıkarılması (Karaciğer Rezeksiyonu):

HCC da hastalar genellikle ileri evrede başvurduğundan cerrahi tedavi (rezeksiyon)  hastaların ancak %10-20 sinde  mümkün olmaktadır. Tümör çapı 5cm den küçük olan hastaların cerrahi tedavi açısından değerlendirilmesi tavsiye edilirse de genelde kabul edilen görüş rezeksiyon için tümör çapının 2cm ve altında olmasıdır. Rezeksiyon için tümör karaciğere sınırlı olmalı, uzak metastaz bulunmamalı, portal veya hepatik venlerde tromboz gelişmemiş olmalı ve karaciğer kapasitesi yeterli olmalıdır. Çoğu HCC’lu hastada altta yatan siroz ve rezeksiyon sonrası kalan karaciğerde yetersizlik gelişmesi (dekompansasyon) riski nedeniyle ameliyat öncesinde rezeksiyon için dikkatli bir değerlendirme gerekir. Rezeksiyon sonrasında kalması gereken minimal karaciğer boyutu normal karaciğer varlığında karaciğerin %25’i, sirozlu karaciğerde ise %50’si olmalıdır. Neyazıkki sirozlu hastalarda rezeksiyon sonrasında tümör nüksü (rekürrens) sıklığı 5 yıl içinde %50-70 civarındadır. Bu da çoğunlukla primer tümörün karaciğer içinde yayılımına ( %70-80), az bir kısmı da yeni oluşan tümörlere (de novo tümör) bağlıdır (%30-40). Rezeksiyon sonrasında hastaların ancak %30 u 5 yıl hayatta kalabilmektedir .

Karaciğer Transplantasyonu:

Primer karaciğer karsinomunda transplantasyon endikasyonu tümörün nüks etme potansiyelinden dolayı belli şartlarda geçerlidir (Milan kriterleri) :

• İleri evre karaciğer hastalığı nedeniyle rezeksiyonun mümkün olmaması

• Karaciğer dışı tümör yayılımının (metastaz), büyük damar ve lenf nodülü tutulumunun olmaması

• Tümörün 5 cm’den küçük olması veya 3 taneden az 3 cm den küçük tümörün bulunması beş yıllık hayatta kalım oranını (sürvi) %70’e çıkarırken tümör nüks oranını %15’e indirir. Ancak genel olarak bakıldığında transplantasyon sonrasındaki nüks oranı %70 civarındadır. (Bkz. karaciğer transplantasyonu)

Transarteriel Kemoembolizasyon (TACE):

Bu yöntemde karaciğerdeki tümörü besleyen atardamar içine yerleştirilen bir kateterle tümöre kemoterapötik ilaç verilerek tümör küçültülmesine veya büyümesinin durdurulmasına çalışılır. Transarteriel kemoembolizasyon büyük boyutta (Genellikle 5cm e kadar) veya birden çok tümörü olan (multifokal)  hastaların palyatif tedavisinde kullanılır. Tedaviye en iyi adaylar, erken evrede sirozlu (Child A) (Bkz. Karaciğer sirozu) ve genel durumu iyi olan HCC’lu hastalardır. Tümör çapı arttıkça başarı şansı azalmaktadır. Başarı oranı 2cm lik tümörde %90-100, 3cm lik tümörde %70-80 ve 5cm lik tümörde %50 civarındadır. Bu yöntem ileri evre sirozu olan (Child B ve C) hastalarda, karaciğerdeki büyük damarların tümörle tutulmuş olması durumunda veya bu damarlarda trombüs (pıhtı) oluşmuş olan hastalarda uygulanamaz.

TACE de genellikle kullanılan kemoterapotik ajanlar, doxorubicin, cisplatin ve epirubicindir. Kemoterapötiklerle birlikte hepatik arter embolizasyonu yapılabilir. Bunun için gelfoam, polivinil alkol veya metalik halkalar kullanılır. TACE sonrasında karın ağrısı, ateş, bulantı, barsak hareketlerinde duraksama, karaciğer testlerinde bozulma, mide ve safra kesei gibi komşu organlarda hasarlanma görülebilir (postembolizasyon sendromu).

Perkütan Etanol Enjeksiyonu (PEE) ve Radyofrekans Ablasyonu (RFA):

Lokal ablasyon tedavileri küçük boyutlu tümörü olan ve cerrahi rezeksiyon veya karaciğer transplantasyonu için uygun olmayan hastalarda kullanılır.Lokal ablasyon için en sık tercih edilen yöntemler etanol (alkol) enjeksiyonu (PEE) ve radyofrekans enerji uygulamasıdır (RFA).

PEE 5cm den daha küçük çaptaki HCC de etkilidir. Bu yöntemde tümör içine enjekte edilen alkol tümör hücrelerinde koagülasyon nekrozuna neden olur. Bu yöntemle 2 cm’den küçük HCC tümörlerinin %90-100, 2-3 cm arasındaki tümörlerin %70-80, 3-5 cm arasındaki tümörlerin %50’sinde tümör ablasyonu sağlanabilmektedir. Genellikle enjeksiyonların birkaç kez tekrarlanması gerekir. PEE genellikle hastalar tarafından iyi tolere edilir. Enjeksiyon yerinde veya tüm karında ağrı görülebilir.

RFA de elektromanyetik enerjiyle oluşturulan ısı ile ortaya çıkan ısı tümörün termal nekrozuna neden olur. BU yöntem de 5cm den küçük çaptaki tümörlerde etkilidir ve genellikle tümör şapının 3cm veya daha küçük olması tercih edilir. RFA nun başarı oranları 2cm de küçük tümörlerde PEE ile benzer olmakla birlikte 2cm’den büyük tümörlerde RFA daha etkilidir. RFA tedavisinde birden fazla uygulama gerekebilir. Karaciğer yüzeyine yakın ve büyük damarlara yakın yerleşim gösteren tümörlerde bu yöntemin kullanılması uygun değildir.

Radyoembolizasyon (Transrteriyel radyoembolizasyon)(TARE):

Bu yöntemde TACE yöntemine benzer şekilde tümörü besleyen atardamar içine yttrium-90 (Y-90) partikülleri enjekte edilerek radyoterapi uygulanır. Bu yöntemin TACE ye üstünlüğü karaciğere gelen ana toplardamarı tıkalı olan hastalarda da (portal ven trombozu) kullanılabilmesidir. Mide ve barsaklarda ülserasyon, pankreatit ve kolesistit yapabilir.

Kemoterapi:

Klasik sistemik kemoterapi HCC un tedavisinde etkili değildir ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler genellikle belirgindir. HCC tedavisinde etkin olduğu gösterilmiş olan ilaç, bir büyüme faktörü inhibitörü olan ‘sorafenib’ dir (Vasküler endotelial growth factor ve platelet derived growth factor) . Cerrahi rezeksiyon veya karaciğer transplantasyonu yapılamayan erken evredeki karaciğer sirozlu hastalarda (Child A) tümör büyümesinin yavaşlatılması amacıyla kullanılır. İleri evredeki sirozlu hastalarda (Child B) kullanımında fayda /zarar oranın değerlendirilmesi gerekir. Sorafenib tedavisi sırasında en sık görülen yan etki halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, karın ağrısı, ishal, hipertansiyon, pankreatit ve el-ayak derisinde ortaya çıkan değişikliklerdir (Hand-foot skin reaction).

HCC  da  tedavi  algoritmi

KOLANJİOKARSİNOM

Kolanjiokarsinom karaciğer içi veya dışındaki safra yollarından kaynaklanan tümörlerdir. Karaciğer içi safra yollarından kaynaklanan kolanjiokarsinomlar primer karaciğer tümörlerinin %10’unu oluşturur. Siroz veya kronik hepatit B ve hepatit C enfeksiyonu ile ilişkili değillerdir. Safra yollarının paraziter hastalıkları, kronik safra yolu enfeksiyonları (kronik kolanjit) ve primer sklerozan kolanjitte kolanjiokarsinom gelişme sıklığı artmıştır (Primer sklerozan kolanjit, inflamatuar barsak hastalıklarına eşlik eden ve safra yollarında daralmalar ve sarılıkla kendini bir safra yolu hastalığıdır, Bkz. İnflamatuar barsak hastalıkları).

Hastalığın belirtileri primer hepatoselüler karsinoma benzer ancak tümörün ana safra yolunu tuttuğu durumlarda sarılık görülür. Cerrahi rezeksiyon nadiren mümkündür ve hastalar 6 ay içerisinde kaybedilir. Sarılık gelişen hastalarda safra yoluna stent yerleştirilerek sarılık giderilmeye çalışılır. Karaciğer içi safra yollarından kaynaklanan ve karaciğer sınırlı kolanjiokarsinomlarda transplantasyon denenebilir.

HEPATOBLASTOM

Çocuklarda görülen bir habis karaciğer tümörüdür. Genellikle doğuştan anomalilerle birliktedir. Karaciğerde çok büyük boyutlarda kitleler meydana gelir. Tedavinin başarısı tümörün tamamen çıkarılması ile ilişkilidir.

ANJİOSARKOM

Karaciğerde görülen sarkomuların en sık nedenidir. Sıklıkla erkeklerde ve 50-70 yaş arasında görülür. Çok sayıda tümör odağı karaciğerin her iki lobunu da tutar. Odaklar tek tek, süngerimsi yapıda ve kanamalıdır ve büyüklükleri farklıdır. Etkili olduğu gösterilmiş bir tedavi şekli yoktur ve hastalar genellikle teşhisten 3 yıl sonra kaybedilirler.

Kaynaklar

1) Schwartz JM, Ham M.Treatment of hepatocelluler carcinoma.Cur Treat Gastroenterol 2003;6:465-72.
2) Masuzaki R, Omata M.Treatment of hepatocelluler carcinoma.Ind Soc Gastroenterol 2008;27;114-22.
3) Marrero JA. Hepatocellular carcinoma. Cur OP Gastroenterol 2006;22:248-53.Sorularınız için;