Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Safra kesesi karnın sağ üst kısmında, karaciğerin altında yerleşmiş armut şeklinde bir organımızdır. Karaciğerde yapılan safra, barsağa geçmeden önce safra kesesine gelerek burada birikir ve konsantre hale gelir. Yemek sonrasında safra kesesi kasılarak içindeki safranın safra yolları vasıtasıyla barsağa akması sağlanır. Safra, barsakta yağların sindirimi ve emilimi için gereklidir.
Safra yolları ve komşu organların anatomisi
SAFRA KESESİ TAŞLARI NASIL OLUŞUR?
Karaciğerde yapılan safra, su, safra tuzları, kolesterol, fosfolipidler (lesitin) ve sarı renkli bir pigment olan biluribinden oluşmuştur. Safra, safra kesesi içinde beklediğinde suyunun emilmesi sonucunda daha koyu ve konsantre hale gelir. Bu koyulaşma sırasında safra içindeki maddelerin oranlarındaki değişime bağlı olarak bazı insanlarda kolesterol veya pigment kristalleri meydana gelir. Bu kristalleşmenin giderek artan miktarda olması sonucunda kristaller bir araya gelerek safra taşları oluşmaya başlar. Bu şekilde kristalleşmeye ve taş oluşumuna yatkın bir bileşime sahip safra litojen safra olarak adlandırılır ( Litojen = taş oluşturan ). Safra taşlarının büyük çoğunluğu kolesterol taşlarıdır (%80), pigment taşları ve karışık yapıdaki taşlar daha düşük oranda görülürler.
Safra taşı oluşumu için ferekli faktörler
Değişik şekil ve yapıda safra taşları
Safra kesesinde taşlar
SAFRA TAŞI KİMLERDE OLUŞUR?
Batı toplumunda orta yaşlı, beyaz tenli, obez ve çok doğum yapmış kadınlarda safra taşının daha sık görüldüğüne inanılır (Female, Fat, Forty, Fertile,Fair). 60 yaş üzerindeki insanların yaklaşık 1/3 inde safra kesesinde taş veya çamur saptanmaktadır. Gebelik sırasında safra kesesinde safra çamuru oluşumu sık görülürsede gebelik sonrasında bunların çoğu kendiliğinden kaybolmaktadır. Hızlı kilo vermek bazı insanlarda safra kesesi taşı oluşumuna yol açabilmektedir. Asya ve Afrikalılarda safra kesesi taşı nadir görülürken orta yaşlı Amerikan kızılderili kadınların yaklaşık %90 ında safra kesesi taşı saptanmaktadır. Kırmızı kan hücrelerinin parçalanması ile giden hemolitik kan hastalıklarında, karaciğer sirozunda (özellikle alkole bağlı karaciğer sirozunda), diyabetiklerde ve safra yollarında doğumsal bir amomali olanlarda taş oluşma sıklığı artmıştır. Bu nedenle heredite (soya çekim), yaş, diyet, hormonal değişikliler ve kullanılan ilaçlar gibi çok değişik faktörlerin safra kesesi taşı oluşumunda etkili olabileceği düşünülmektedir. Pratikte safra kesesi taşlarının her yaşta ve her cinste görülebileceği unutulmamalıdır.
SAFRA KESESİ TAŞININ BELİRTİLERİ NELERDİR?
Safra kesesi taşı olan hastaların büyük bir çoğunluğunda (%80) taşa ait olabilecek bir bulgu yoktur. Fakat safra kesesi taşı saptanan hastalar izlemeye alındığında zamanla bu hastaların yarısının semptomatik hale geldikleri bilinmektedir. Safra kesesi taşları aşağıdaki belirtileri oluşturabilir;
Ağrı: Karın üst-orta ve/veya üst sağ tarafında kaburgaların altında hissedilen, giderek şiddetlenen, omuza ve sırta yayılabilen, bulantı ve kusma ile birlikte olabilen bir ağrı şeklinde hissedilir. Kolik tarzında ani gelebilen ağrı genellikle yemek sonrasında safra kesesinin kasılması sonrasında oluşur. Safra kesesinin kasılması sonrasında kese içindeki taş kesenin boyun bölgesine kayarak burada sıkışır ve bu sırada safra kesesinin ve kese boynunun gerilmesi ağrıya sebep olur. Ağrı birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. Bazen küçük kese taşları safra yollarına düşmek suretiyle de ağrı oluşturabilirler. Bu taktirde idrar renginde koyulaşma ve dışkı renginde açılma gibi ilave bulgular ortaya çıkabilir. Taşla birlikte iltihap bulunduğunda sarılık, üşüme, titreme ve ateş görülebilir. Yaşlılarda belirtilerin daha hafif ve atipik seyredebileceği unutulmamalıdır.
Safra kesesi iltihabı ( İnflamasyon-yangı): Bazen taşlar safra kesesinde iltihaplanmaya sebep olabilir ve bu durum safra kesesi bölgesinde künt ve dolgunluk şeklinde hissedilen hafif veya orta şiddetteki bir ağrıdan, bulantı kusma, üşüme, titreme ve ateşle birlikte olabilen şiddetli ağrıya kadar değişebilen bir tablo oluşturabilir. Bu tablo akut kolesistit olarak bilinir ve ciddi bir durumdur.
Sarılık: Safra taşları safra yollarına düştüklerinde safranın barsağa akmasını engelleyerek göz aklarında ve deride sararmaya, idrar renginde koyulaşmaya ve dışkı renginde açılmaya sebep olabilir (sarı- kirli koyu beyaz renkte dışkılama). Bu durum tıkanma sarılığı olarak adlandırılır ve barsağa akamayan safra içindeki bilirubin adlı pigmentin kana karışarak kan seviyesinin yükselmesine ve idrarda fazla miktarda atılmasına bağlıdır.
Pankreatit: Safra taşları safra yollarına düştüğünde safra kanalı ile birlikte pankreas kanalında da tıkanmaya yol açarak akut pankreatite sebep olabilir (Anatomik şekilde safra ve pankreas kanallarının ilişkisine bakınız). Akut pankreatitte karnın orta ve üst kısımlarında hissedilen ve kuşak tarzında yanlara yayılarak sırta yayılabilen şiddetli ağrı ile birlikte hastanın genel durumu hızla bozulur. Hastanın hastaneye yatırılarak izlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir ve tedavi edilmediğinde ölümcül olabilir.
Safra yollarına düşen taş ve çamur aynı zamanda pankreas kanalını da tıkayarak akut pankreatite sebep olabilir.
Diğer belirtiler: Safra taşları yukarıda anlatılan bulgular dışında bazen karında şişkinlik, gaz, hazımsızlık, bulantı ve yağlı yemeklerden sonra oluşan bir rahatsızlık hissi şeklinde daha hafif belirtiler oluşturabilir.
TEŞHİS
Teşhis, hastanın şikayetlerini dinleyen ve beden muayenesini yapan hekimin şüphelenmesi üzerine bazı görüntüleme yöntemlerinin uygulanması ile koyulur. Ultrasonografi safra kesesi taşlarının teşhisinde kullanılan en etkin görüntüleme yöntemidir. İyi bir ultrasonografi ile safra kesesinde taş veya çamur olup olmadığı %100 e yakın bir doğrulukla anlaşılabilir. Doktorunuz bazı durumlarda ultrasonografi yanında safra kesesinin çalışmasını inceleyen başka tetkiklerin yapılmasını da isteyebilir. Safra kesesinin iltihaplandığı (akut kolesistit) ve safra taşlarının safra yollarına düştüğünden şüphelenildiği durumlarda bilgisayarlı batın tomografisi (BT) ve / veya Manyetik Rezonans inceleme (MR) tanıda yardımcı olması amacıyla kullanılabilecek diğer radyolojik incelemelerdir. Klinik, biokimyasal ve radyolojik testler sonrasında safra taşlarının safra yollarına düştüğünden şüplenildiğinde uygulanacak yöntem ERCP dir, (Endoskopic Retrograd Cholangio Pancreotography) (Bkz. Endoskopi, ERCP) . Bu yöntemde tanı koyulması yanında safra yollarına düşen taşların çıkarılması da mümkün olmaktadır.
Ultrasonografide safra kesesinde taşlar
Tomografide safra taşının görünümü
TEDAVİ
Safra kesesi taşı olan hastaların büyük bir çoğunluğunda herhangi bir belirti oluşmadığından hastaların belirli aralıklarla izlenmesi tavsiye edilir.
Yağlı ve yumurtalı gıdalar safra kesesinin kasılmasına yol açtığından bu tür gıdaların tüketilmesi bazen ağrının başlamasına yol açabilirsede tesadüfen safra kesesi taşı saptanan bir kişinin özel bir diyet uygulamasıne gerek yoktur. Diyabetik hastalarda ve porselen safra kesesi olanlarda herhangi bir bulgu ortaya çıkmadan elektif şartlarda cerrahi girişimle safra kesesinin çıkarılması (kolesistektomi) önerilir. Semptomatik hale gelen hastalarda tavsiye edilecek tedavi yöntemi laparoskopik kolesistektomidir (Karın duvarına büyük bir kesi yapılmadan açılan birkaç adet delik ve videoendoskopik görüntüleme vasıtasıyla safra kesesinin çıkarılması işlemi). Bu yöntemle hastanede kalma süresi kısalmakta ve hasta operasyondan sonraki 24-48 saat içinde evine gönderilebilmektedir. Laparoskopik kolesistektomi uygulanamayan vakalarda seçilecek yöntem açık ameliyatla yapılacak kolesistektomidir. Safra yollarına düşen taşların çıkarılmasında uygulanacak yöntem ERCP dir ve genellikle kolesistektomiden önce yapılması tavsiye edilir.
ERCP de safra yollarındaki taşların çıkarılışı
Başka tıbbi problemleri nedeniyle genel anestezi alamayacak hastalarda veya ameliyat olmayı istemeyen hastalarda taş eritme veya kırma tedavileri denenebilir. Bunun için safra taşının kolesterol taşı yapısında olması, taşların belli sayı ve büyüklükte olmaları ve safra kesesinin kasılma kabiliyetini kaybetmemiş olması gerekir. Taşların tamamen erimesi genellikle 1 ile 2 yıl arasında değişen bir süre alabilir. Tedavi kesildikten sonraki bir yıl içinde genellikle taş oluşumu tekrarladığından idame tedavisi gerekir. Maliyeti yüksek bir tedavi şeklidir. Bu nedenle taş eritme tedavisi sık başvurulan bir yöntem değildir. Bazen büyük safra taşları, böbrek taşlarında uygulandığı gibi vücut dışından uygulanan ses dalgaları ile kırılarak daha küçük parçalara ayrılır ve daha sonra taş eritme tedavisi uygulanır.
Kaynak:
1)Wang D,Afdhal N. Pathophysiology, diagnosis and management of gall stones. In:Gastrointestinal and liver disese.ED:Feldman M, Friedman LS,Brabdth LJ,9’th edition,Philadelphia,2010,pp:1089-1119.
