Stj.Dr.Ezgi Arı, Stj Dr.Şebnem Erol, Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
Karın ağrısı insan hayatında sıklıkla karşılaşılan, çoğu zaman kendiliğinden geçen ve tedavi gerektirmeyen bir durumdur. Karın ağrısının sebebi fazla gıda alımı, uygunsuz beslenme, basit enfeksiyonlar olabileceği gibi, ciddi hastalıklar da olabilir.
Karnın değişik bölgelerinin ağrıları o bölgeye has organların hastalıklarından kaynaklanabilir. Mide bağırsak bozuklukları, böbrek hastalıkları, kadın ve erkek üreme organlarının hastalıkları, böbrek üstü bezi hastalıkları, kadınlarda adet sancıları, bazı kan hastalıkları, kurşun vb madde zehirlenmeleri ve zona gibi hastalıklar karın ağrısına sebep olabilir.
Karın bölgesi dışında akciğer ve akciğer zarı iltihapları, kalp krizi, kalp zarı hastalıkları, kaburga kırıkları gibi karın dışındaki organların hastalıkları ve zona da karında ağrı hissedilmesine neden olabilir.
Karın ağrısının değerlendirilmesinde aşağıdaki mnemonic (SOCRATES) sıklıkla kullanılır;
S (Site): Ağrının yeri
O (Onset): Ağrının ortaya çıkış şekli (en alttaki tabloya bakınız)
C (Charecter): Ağrı tipi (Batıcı, yakıcı, künt, keskin vb.)
R (Radiation): Ağrının yayılımı (Omuza, göğüse,sırta, kola, kasıklara vb.)
A (Associated symptoms): Ağrıya eşik eden diğer bulgular (Bulantı, kusma, ateş, sarılık, terleme vb.)
T (Time): Ağrının geliş zamanı özellikleri
E (Exacerbating and alleviating factors): Ağrıyı artıran ve azaltan faktörler
S (Severity): Ağrı şiddeti (Hastaneye gitmeyi gerektirecek şiddette vb.)
YERLEŞİM BÖLGELERİNE GÖRE KRONİK KARIN AĞRILARI
Karın içindeki hasta organ genellikle bulunduğu karın bölgesinde ağrı oluşturur ancak bazen organın bulunduğu bölge dışında karnın farklı bölgelerinde de ağrı hissedilebilir. Bu tür ağrı yansıyan ağrı olarak adlandırılır. Karın ağrısında ağrının lokalizasyonu için karın duvarı topoğrafik bölgelere ayrılır;
ÜST KARIN BÖLGESİNDE (epigastrium bölgesi) AĞRIYA SEBEP OLAN HASTALIKLAR
-Peptik ülser: Toplumun yaklaşık olarak %10 unda görülen bir hastalıktır. Ülser midede ise ağrı genellikle yemekten kısa süre sonra başlar. Ülser onikiparmak barsağında (duedonum) ise ağrılar yemekten 2-3 saat sonra veya uzun süren açlık sonrasında başlar, gece uykudan uyandırır, sırta vurabilir, antiasit almakla ve yemek yemekle geçer. Her iki ülser tipinde de açlık ağrıyı şiddetlendirebilir. Bulantı ve kusma ağrıya eşlik edebilir.
-Gastritler: Gastritlerde genellikle yemek sonrasında artan hafif veya orta şiddette ağrı bulunur. Bulantı, şişkinlik hissi ve geğirme eşlik edebilir. Ağrı antiasit almakla hafifler.
-Mide kanseri: Ne yazık ki mide kanserleri çoğunlukla ileri derece büyüyene kadar bir belirti vermezler. Peptik ülserden farklı olarak mide kanserinde ağrı genellikle yemekle ilgisizdir ve devamlı karakterdedir, ancak bazen erken dönemdeki vakalarda ağrı mide ülserini taklit edebilir. İştahsızlık ve kilo kaybı belirgindir. Tümör mide çıkışını tıkadığında kusma görülür.
-Safra kesesi ve yolları hastalıkları: Safra kesesi enfeksiyonuna (kolesistit) bağlı olarak üst orta karın bölgesinde sürekli ağrı yada taşın safra yollarından geçişi sırasında kramp tarzında aralıklı ağrılar görülebilir.
-Mezenter iskemi: Barsağı besleyen damarların tıkanması ya da daralması ile barsağa giden kan akımının azalması sonucu ortaya çıkan ağrılardır. Yemeklerden 30-45dk sonra ortaya çıkıp 1.5-2 saat kadar sürer ve daha sonra kaybolur. (Abdominal angina). Ağrı künt karakterdedir. Bu nedenle hastalar aç kalarak ağrıyı önlemeye çalışırlar ve kilo kaybederler.
-Kronik pankreatit: Ağrı genellikle yemeklerden sonra oluşur, kuşak biçiminde sırta ve bele yayılır. Hastalar ağrı oluşmaması için yemek yemekten kaçınırlar. Bu hastalarda ayrıca pankreasın fonksiyonunu kaybetmesi nedeniyle oluşan sindirim bozukluğuna bağlı olarak yağlı ishal, kilo kaybı, protein, yağ, vitamin eksikliklerine bağlı bulgular, insüline ihtiyaç gösteren şeker hastalığı (diabet) ve safra yollarının tıkanıklığına bağlı sarılık görülebilir.
-Pankreas kanserleri: Pankreas başı kanserinde devamlı ve şiddeti gittikçe artan karakterde, üst orta karın ve bazen göbek çevresinde veya sol üst kadranda hissedilen bir ağrı mevcuttur. Ağrının yemekle ilgisi yoktur ve ara vermeden artarak devam eder. Pankreas kanserleri kuyruğa doğru yer değiştirdikçe ağrının sırta vurma özelliği de belirginleşir. İştahsızlık ve kilo kaybı belirgindir.
Üst karında ağrı yapabilecek ciddi bir durum akut miyokard infarktüsüdür (kalp krizi). Akut miyokard infartüsünün tipik ağrısı göğüste hissedilirse de bazı hastalar göğüs ağrısı tanımlamayabilir ve sadece üst karın ağrısı ile başvurabilirler. Ağrıya bulantı ve kusma eşlik edebilir. Hastanın öz ve soy geçmişinde kalp hastalığı öyküsü bulunmayabilir, bazı hastalarda ağrı birkaç günden beri var olabilir. Yeni başlayan üst karın ağrısı ile doktora başvuran 30 yaş üzerindeki her hastada kalp kaynaklı bir ağrı olasılığını uzaklaştırmak amacıyla önce EKG çekilmeli, normal olduğu görüldükten sonra diğer incelemelere geçilmelidir. Hastanın daha önce mide vb. sindirim sistemi hastalığı olduğunun bilinmesi bu yaklaşımı değiştirmemelidir. Akut myokard infarktüsü geçirmekte olan hastada teşhis ve tedavinin gecikmesi kalpte telafisi mümkün olmayan zararlara ve/veya ölüme yol açabilir.
SAĞ ÜST KADRAN AĞRISINA SEBEP OLAN HASTALIKLAR;
-Safra kesesi ve yolları hastalıkları: Safra kesesi enfeksiyonuna (kolesistit) bağlı olarak sürekli ağrı yada taşın safra yollarından geçişi sırasında kramp tarzında aralıklı ağrılar görülebilir. Üşüme, titreme, ateş ve sarılık eşlik edebilir. Ağrı sırta, sağ kürek kemiği bölgesine ve sağ omuza yayılabilir.
-Karaciğer nedenli ağrılar: Hepatitler, karaciğer yağlanması, sağ kalp yetmezliği, karaciğerin primer ve metastatik tümörleri, karaciğer apseleri ve kistleri bu bölgede bazen sırta ve omuza vuran ağrıya neden olabilir.
-Kalın barsak (sağ kolon) tümörlerine bağlı ağrılar: Bu bölgenin tümörleri nadiren ağrı yaparlar, daha çok demir eksikliği anemisi (kansızlık) ile ortaya çıkarlar.
– Kalın barsağın sağ taraf kıvrımına bağlı ağrılar: Bazı insanlarda kalın barsağın (kolon) sağ taraftaki kıvrımı karaciğer ile diafram arasına girerek bu bölgede omuza ve göğüse vurabilen ağrılar oluşturabilir (Chiliaditi sendromu).
SAĞ ALT KADRAN AĞRISINA SEBEP OLAN HASTALIKLAR;
-İnflamatuar bağırsak hastalıkları (Crohn ve ülseratif kolit)
-Kalın bağırsağın bakteriyel ve paraziter enfeksiyonları (Tüberküloz, amip)
-Çekum (kör bağırsak) tümörleri ve iltihapları.
SOL ÜST KADRAN AĞRISINA SEBEP OLAN HASTALIKLAR;
-Pankreas kanserleri: Pankreasın kuyruk bölümünde yerleşmiş olan tümörlerde bu bölgede devamlı karakterde ve sırta vurabilen ağrı oluşur. İştahsızlık ve kilo kaybı belirgindir.
-Kronik pankreatit: Ağrı kuşak biçiminde sırta ve bele yayılır, yemeklerden sonra ortaya çıkar. Bazı hastalar ağrı oluşmaması için yemek yemekten kaçınırlar ve kilo kaybederler. Bu hastalarda ayrıca pankreasın fonksiyonunu kaybetmesine bağlı olarak kilo kaybı, protein, yağ, vitamin eksikliklerine bağlı bulgular, yağlı ishaller, genellikle insüline ihtiyaç gösteren şeker hastalığı ve safra yollarının daralmasına bağlı sarılık oluşabilmektedir.
-Kalın barsağın sol taraf kıvrımına bağlı ağrılar: Bazı insanlarda kalın barsağın (kolon) sol taraftaki kıvrımı uzun ve geniş olabilir ve gaz ile dolduğunda bu bölgede omuza ve göğüse vurabilen ağrılar oluşturabilir (splenik fleksura sendromu).
SOL ALT KADRAN AĞRISINA SEBEP OLAN HASTALIKLAR;
-İnflamatuar bağırsak hastalıklarından ülseratif kolit bu bölgede ağrı oluşturabilir. Genellikle kanlı ishal ağrıya eşlik eder.
-Kalın bağırsak divertiküllerinin iltihabı: Divertiküller kalın bağırsakta görülen kesecikleşmelerdir. Divertikülün iltihaplanması sonucu ağrı, ateş, makattan kan gelmesi ve ishal görülebilir.
-Kalın bağırsak tümörleri: Kalın barsak kanserlerinde nadiren ağrı duyulur. Kalın barsağın bu kısmında yerleşen tümörlerin yol açtığı en önemli bulgular dışkı şeklinin ve biçiminin değişmesi, makattan kan gelmesi ve dışkılama alışkanlığında değişiklik olmasıdır.
GÖBEK ALTI VE KARIN ALT BÖLGESİNDE (hipogastrium veya suprapubik bölge) AĞRIYA SEBEP OLAN HASTALIKLAR;
-Kadın genital sistemi hastalıkları
-Mesane retansiyonu: Mesanenin çıkış yolundaki darlıklara ve bazen de nörolojik hastalıklara bağlı olarak boşalamayıp, mesane duvarının gerilmesi sonucunda oluşan şiddetli ağrılardır.
-Sistit: idrar yollarının iltihaplanması sonucu ağrı, idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ve ateş ile karakterize bir tablodur. Kadınlarda idrar kanlı gelebilir.
Abdominal / retroperitoneal ağrıların ve yansıyan ağrıların lokalizasyonları
AKUT KARIN AĞRILARI
Ani başlayan, bulantı, kusma, gaz ve dışkı çıkaramama ve ateş gibi ek yakınmalarla birlikte olabilen şiddetli karın ağrısı akut karın (akut batın) olarak adlandırılır.
Akut karına neden olan karın içi organ hastalıkları;
-Akut apandisit: Bulantı, iştahsızlık ve şiddeti değişken göbek çevresi ağrısıyla başlar. Bu ağrı 6-8 saat sonra sağ alt kadrana geçebilir ve periton irritasyon bulguları gelişebilir. Ateşin ve lökositozun varlığı perforasyon (delinme) ya da apse gelişiminin habercisi olabilir. Akut apandisitin tedavisi cerrahidir.
-Akut kolesistit: Safra kesesinin iltihabına verilen isimdir. Akut kolesistitte epigastrium veya sağ üst kadranda lokalize ve sağ kürek kemiğine yayılabilen inatçı bir ağrı bulunur. Bulantı, kusma, hafif ateş ve sararma eşlik edebilir. Sağ üst kadranda hassasiyet vardır.
-Akut pankreatit: Alkol ve safra kesesi taşına bağlı olarak pankreas enzimlerinin ve safranın pankreas kanallarında aktive olması sonucu ortaya çıkan ağrılı bir akut karın olayıdır. Ağrı epigastriumda ve umbilikal bölgede ortaya çıkar ve şiddeti birkaç saat içinde hızla artar. Azalmadan uzun süre devam edip kuşak tarzında sırta ve sol kürek kemiği bölgesine yayılır. Ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma ve şok bulunabilir.
-Duedonum (onikiparmak barsağı) ülseri perforasyonu: Epigastriumda hissedilen ağrı ani,keskin, şiddetli ve bıçak saplanır tarzda bir ağrıdır. Ağrı daha sonra, karın duvarı zarının iltihaplanmasına bağlı olarak, tüm karına yayılır. Fizik muayenede tahta gibi sert bir karın saptanması son derece karakteristiktir.
-İnce bağırsak tıkanması: Ani, keskin ve şiddetli umbilikal bölge ağrısı ön plandadır. Bunun hemen ardından bulantı kusma başlar. Ağrı kolik tarzındadır (dakikalar içinde artıp azalan ataklar halinde)
-Akut divertikülit: Başlangıçta göbek çevresi veya hipogastriumda ağrı,iştahsızlık,bulantı ve kusma görülür. Daha sonra ağrı sol alt kadrana yerleşir.
-Akut mezenter iskemisi: Bağırsakları besleyen damarların gerektiğinden az kanlanması sonucu epigastrik ve umbilikal bölgede saniyeler içinde başlayan şiddetli ağrıyla karakterizedir.
Yeni başlayan karın ağrılarında ağrının özelliklerinin ayırdedilmesi önemlidir. Bıçak saplanır veya yırtılır tarzda birden bire başlayan ağrı iç organ perforasyonları (mide, onikli parmak bağırsağı, safra kesesi vb. organların delinmesi), aort (kalptan çıkan büyük atar damar) anevrizması rüptürü (yırtılması), dış gebelik rüptürü, over torsiyonu (yumurtalık tüpü dönmesi) ve akut mezenterik iskemi (bağırsak damarlarını tıkanması) gibi hastalıkları düşündürür. Safra yolları, idrar yolları ve bağırsakların tıkanmasına yol açan patolojilerin oluşturduğu ağrılar belirli aralıklarla şiddetlenme ve hafifleme gösterir ve sıcak uygulaması ile azalır (kolik tarzında ağrı, biliyer, üriner ve intestinal kolikler). İç organların iltahaplanmalarında oluşan ağrılar genellikle şiddeti saatler içinde giderek artan ağrılardır (apandisit, kolesistit, pankreatit, divertikülit vb.) (Aşağıdaki tabloya bakınız).
HANGİ DURUMLARDA DOKTORA BAŞVURULMALI?
Karın ağrısı sorunu olan kişilerin aşağıdaki durumlarda kesinlikle doktora başvurması gerekir;
– Ani başlayan veya giderek artan şiddette, tekrarlayıcı veya devamlı karakterde ağrılar
– Ağrı ile nefesin kesilmesi, baygınlık hissi, kanama, kusma ve yüksek ateş olması
– Ağrının göğüse, boyuna, sırta ve omuza yayılması
– Dışkıda kan görülmesi
– Karındaki ağrılı bölgeye dokunmayla hassasiyet ve ağrı hissedilmesi
– Karında gerginlik ve şişme olması, gaz ve dışkı çıkarmada güçlük
DOKTORUNUZA DANIŞMADAN AĞRI KESİCİ ALMAYIN!
Yeni başlayan karın ağrısı olan bir hastanın doktor tavsiyesi dışında ağrı kesici alması sakıncalıdır !!! Özellikle akut karın hallerinde ağrı kesici alınması hastalığın teşhisini güçleştirebilir, doktora gidilmesini geciktirerek ölümcül sonuçlara yol açabilir.
KAYNAKLAR
1-Golstein PE, Askenasi R,Cremer M. Abdominal pain. In:Gastroenterology and hepatology. Eds:CrremerM,Krejs G,Ramadori G,Madson JR. McGraw-Hill, London, 1999: 35-47.
2-Glasgow RE,Mulvihill SJ.Acute abdominal pain. In: Gastrointestinal and liver disease.Eds:Feldman M,Friedman L, Sleisdenger MH. 8’th edition,Vol-1, Saunders, Philadelphia,2007:90-98.
3-Battle EH,Yeaton P. Abdominal pain, In: Clinical Practice of Gastroenterology Ed: Brandt LJ. Churchill Livingstone,Philadelphia,1999: 210-214.
4-Aktan H.Abdominal ağrı. Gastroenteroloji. Ed: Aktan H. Makro yayıncılık. Ankara, 1988:1-11.
5-Kapıcıoğlu S. Karın ağrısı ve akut karın.Gastroenteroloji. Ed:Telatar H, Simsek H. Hekimler yayınbirliği,1993:23-39.